Récits du personnel soignant

La mort d’une petite fille à l’Hôpital pour enfants de la Colombie-Britannique en 1997 a incité le Dr Doug Cochrane à réorienter sa carrière pour améliorer la sécurité des patients et réduire les erreurs évitables dans les établissements de soins de santé au pays. 

L’enfant est décédée deux semaines après qu’un puissant médicament anticancéreux destiné à traiter sa leucémie a été accidentellement injecté dans son liquide céphalo-rachidien plutôt que par perfusion intraveineuse. Le Dr Cochrane, neurochirurgien pédiatrique à l’Hôpital pour enfants, faisait partie de l’équipe médicale qui a tenté en vain de renverser les effets de cette erreur et de sauver la vie de la fillette. 

« Cela m’a profondément affecté de voir une patiente succomber à des traitements prodigués avec les meilleures intentions, mais qui pourtant ont échoué, se souvient-il. 

En tant qu’organisation, l’Hôpital pour enfants a été secoué par de très grands débats. Pat Evans, David Matheson et notre directrice générale, Linda Cranston, ont fait preuve d’un leadership courageux en décrivant publiquement ce qui était arrivé à l’enfant. Je pense que c’était la première fois, en tant qu’organisation, que nous avons endossé la responsabilité des conséquences de nos actions, dans des circonstances aux conséquences aussi tragiques. » 

Le Dr Cochrane, qui est aujourd’hui le président du BC Patient Safety and Quality Council, en plus d’occuper la fonction de responsable de la sécurité des patients et de la qualité des soins pour la province, se souvient de l’expérience comme d’un réveil brutal, tant pour lui-même, en sa qualité de médecin compétent, que pour l’hôpital. 

« En tant qu’organisation, nous ne savions pas qu’il était possible de causer ce genre de préjudice. Nous pensions que nos systèmes étaient infaillibles, résistants et rigoureux, et nous étions entourés de personnes en qui nous avions – et avons toujours – une confiance absolue et sincère. Et pourtant, le système a échoué pour cette patiente. Il n’a pas été à la hauteur de l’organisation ni des individus qui la soignaient. » 

À la suite du décès de la petite fille et de la découverte de cas similaires partout en Amérique du Nord, l’Hôpital pour enfants a mis en place un certain nombre de nouvelles mesures de sécurité, notamment des changements dans l’étiquetage des médicaments. Pendant ce temps, le Dr Cochrane subissait lui-même une transformation personnelle. 

« En ce qui me concerne, je suis passé du statut de stagiaire enthousiaste qui avait – soyons honnêtes – l’arrogance de penser que tout ce que nous faisions était forcément bon, et que chaque fois qu’un patient présentait de mauvais résultats, c’était généralement dû à sa propre façon d’aborder la situation, ce qui nous amenait à réaliser soudainement que nos interventions avaient une importance très concrète. Tout comme notre façon d’organiser notre travail et de porter attention à ce que nous faisions. Et comme individu, cette prise de conscience a eu un effet profond sur le déroulement de ma carrière et sur les intérêts que j’ai développés ensuite pour la sécurité des patients et la qualité des soins. » 

On dit parfois que la médecine moderne porte le fardeau d’une attente injuste de la perfection. Les patients ont en effet un besoin fort compréhensible de considérer leurs médecins comme infaillibles. Le Dr Cochrane apporte un point de vue intéressant sur la question. 

« L’idée que les erreurs ne peuvent pas se produire dans notre système de santé n’est pas trop loin de la réalité. Quand vous pensez au nombre d’interventions réussies, à ce qui se passe en soins communautaires ou en soins de longue durée pour maintenir la sécurité des gens, aux personnes qui sont sauvées de maladies qui leur auraient coûté la vie il y a 10 ou 15 ans… Ce que les gens, les équipes et les organisations peuvent faire est vraiment incroyable. 

Mais nous serions aveugles si nous ignorions le fait que nous sommes des êtres humains et que des erreurs se produisent. Elles se produisent parce que nous sommes humains, et aussi à cause de notre façon de penser, d’agir et d’être qui nous sommes. Je ne pense pas que nous puissions forcément rendre les systèmes imperméables aux erreurs, mais j’espère seulement que nous pourrons créer des systèmes capables de repérer les erreurs avant qu’elles causent des préjudices. » 

Le Dr Cochrane croit que la plupart des gens qui travaillent en santé n’hésitent pas à reconnaître leurs erreurs, mais que s’ils le faisaient systématiquement au grand jour, ils pourraient mieux se défaire du traumatisme émotionnel qui parfois ne fait que compromettre davantage l’efficacité des soins aux patients. Beaucoup de ces gens – infirmières, médecins et autres spécialistes – assument leurs erreurs au prix de nuits blanches ou d’un stress et d’une anxiété accrus au travail et à la maison. 

« L’impact des erreurs commises, en particulier si elles sont votre faute, est profond. Leur souvenir vous réveille au milieu de la nuit, vous remettez en question vos capacités et vos compétences, en vous demandant ce que vous pourriez faire différemment ou si vous pourriez refaire la même chose demain. Je pense qu’il y a un processus par lequel les gens doivent passer pour intégrer ce que représente vraiment une expérience de perte et de deuil. Il y a non seulement la perte de la relation avec le patient, mais aussi la perte de compréhension et de confiance en soi. 

L’une des choses que j’ai apprises, c’est qu’il faut en quelque sorte que l’organisation soit sensibilisée à la question. Parce que jamais je ne demanderais de l’aide. On pourrait me pousser à chercher de l’aide – ma femme le ferait sans doute –, mais je ne le demanderais jamais moi-même. Ce qui ferait la différence, ce serait qu’un collègue vienne me demander ce qui m’est arrivé et comment il peut m’aider. » 

Dans la mesure du possible, une partie de ce processus de guérison devrait inclure la divulgation en personne de l’erreur au patient ou à la famille, ajoute M. Cochrane. Il en était persuadé avant même son expérience avec cette petite fille dont la vie n’a pu être sauvée. 

« Ce n’est pas le premier événement dans ma carrière où j’ai eu l’occasion d’admettre mes propres faiblesses, mes propres limites, et que le système en place n’était pas à la hauteur. Je peux penser à plusieurs occasions où la possibilité d’en discuter avec la famille ou le patient m’a apporté un immense réconfort, ajoute-t-il. 

Je ne pense pas du tout que cela ait rendu la situation plus facile pour la famille, ni pour le patient, ni pour moi, mais cela l’a transformé et nous a amenés à mieux comprendre nos rôles respectifs – dans mon cas, je pense à un exemple particulier – et à comprendre que nous aurions pu faire mieux, mais que nous n’avons pas su comment. Et quand je dis “nous”, je parle essentiellement de moi. 

En tant qu’ex-président de l’Institut canadien pour la sécurité des patients, le Dr Cochrane comprend la valeur et le sentiment de proximité qu’apportent les récits personnels dans la campagne de sensibilisation pour améliorer les soins aux patients. 

“Je voulais partager cette histoire, parce qu’elle est très profonde à plusieurs niveaux. Le niveau le plus important est évidemment celui de la vie de la famille et de la vie perdue de cette enfant. Mais ce n’est pas tout. L’Hôpital pour enfants est une organisation différente depuis cette expérience. L’établissement prend maintenant soin de ses patients différemment, d’une manière plus sécuritaire. Il gère son personnel et en prend soin de façon nouvelle et plus sûre. Et nous avons fait le pari de communiquer nos expériences et nos résultats à d’autres personnes et à d’autres organisations, tant qu’elles ne supposent pas être à l’abri de tels événements ou de telles erreurs. Et je pense que c’est en fait l’occasion fabuleuse qui a émergé de cette tragédie absolue.” 

Le Dr Cochrane espère que chaque nouvelle génération de prestataires de soins de santé arrivera un peu mieux préparée dans le système que celle l’ayant précédée et comprendra mieux les forces et les limites du système de santé. Et il est très encouragé par ce qu’il constate. 

“Je suis étonné par le groupe actuel de stagiaires que je fréquente chaque jour. Ces personnes me poussent vraiment à me dépasser. Parce qu’elles sont beaucoup mieux préparées et ont des connaissances pratiques beaucoup plus poussées sur de nombreux aspects liés à la sécurité des soins. Elles se connaissent mieux, comprennent mieux leurs propres réactions, mais aussi les patients et leurs familles, et savent comment les traiter de manière respectueuse. Je pense que nous sommes dans une bonne position, mais je voudrais que ces jeunes stagiaires se rappellent que nous avons tous et toutes une obligation. Nous avons la chance, au Canada, de vivre dans un système où nous avons des obligations, non seulement en tant que contribuables, mais aussi en tant que prestataires de soins, et cette obligation consiste à améliorer le système et à le rendre plus sécuritaire pour tout le monde.” 

Le Dr Doug Cochrane est décédé paisiblement à son domicile, entouré de ses proches, le 17 février 2024. Les contributions exceptionnelles du Dr Cochrane à l’éducation et son engagement indéfectible envers l’amélioration de la sécurité des patients ont établi une norme d’excellence. Son leadership exemplaire et son dévouement à l’amélioration que la qualité des soins de santé ont été une source d’inspiration pour de nombreuses personnes en Colombie-Britannique et à travers le pays.

[0:00:10] Je m’appelle Doug Cochrane et je suis actuellement président du BC Patient Safety and Quality Council en Colombie-Britannique. J’ai occupé le poste de responsable provincial de la sécurité des patients et de la qualité des soins. De plus, je suis neurochirurgien pédiatrique à l’Hôpital pour enfants de la Colombie-Britannique. Et je dois dire qu’au cours de ma vie, cette combinaison d’activités a été très importante pour moi. On éprouve un sentiment d’équilibre et de convergence des efforts dans le traitement direct des patients et dans notre tentative d’améliorer le système.

[0:00:51] Il y a plusieurs années, alors que j’étais un jeune neurochirurgien à l’Hôpital pour enfants de la Colombie-Britannique, un événement tragique a eu lieu, lié à l’administration d’un médicament dans le liquide céphalo-rachidien, dans lequel baignent le cerveau et la moelle épinière. Il a été administré pour tenter de traiter le cancer du patient, mais le mauvais médicament a été administré au mauvais endroit. Par conséquent, malgré les efforts déployés par beaucoup d’entre nous pour essayer d’éliminer le médicament et de le diluer, il a eu un effet grave sur le fonctionnement du système nerveux. Et l’enfant en est mort. Ce fut bouleversant de constater le décès d’un patient à la suite de traitements qui, malgré les meilleures intentions, ont causé sa perte. Et en tant qu’organisation, l’Hôpital pour enfants a largement délibéré sur la question. Nous avions une PDG courageuse, Linda Cranston, qui à cette époque s’est prononcée de façon très publique et a décrit ce qui était arrivé à cet enfant. Et je crois que c’était la première fois qu’en tant qu’organisation, nous assumions la responsabilité des conséquences de nos actes à la suite de cette tragédie.

[0:02:15] En tant qu’organisation, nous n’avions aucune idée qu’un tel préjudice était possible. Nous pensions que nos systèmes étaient infaillibles. Nous pensions que nous avions des systèmes résilients et rigoureux, et un personnel en qui nous avions et avons encore une confiance absolue. Et pourtant, le système a laissé tomber le patient. Le système a laissé tomber l’organisation. Le système a laissé tomber les personnes qui traitaient ce patient.

[0:02:45] Le stagiaire enthousiaste que j’étais avait, en toute honnêteté, l’arrogance de penser que peu importe ce que nous faisions, c’était la bonne chose à faire. Et chaque fois que l’état de nos patients ne s’améliorait pas, le problème se situait en général du côté du patient. J’ai soudainement réalisé qu’en fait, ce que nous faisions importait de façon très concrète, notamment la manière dont nous organisions nos interventions et l’attention portée à ce que nous faisions. En tant que personne, cet événement a eu une incidence profonde sur le déroulement de ma carrière et sur l’intérêt que je porte depuis à la sécurité des patients et à l’amélioration de la qualité des soins.

[0:03:35] L’idée que les erreurs ne peuvent pas se produire dans notre système de santé n’est pas très loin de la vérité quand on regarde de près le nombre d’interventions réussies, le nombre d’interventions en soins communautaires ou en soins de longue durée pour assurer la sécurité des gens, des personnes qui réchappent d’une maladie qui leur aurait enlevé la vie il y a 10 et 15 ans, ici à l’Hôpital Royal Alexandra et à l’hôpital universitaire. Ce que les gens, les équipes et les organismes sont en mesure de faire est vraiment incroyable. Mais nous serions aveugles d’ignorer le fait que nous sommes humains et que des erreurs surviennent. Et elles se produisent parce que nous sommes humains et en raison de notre façon de penser, de notre façon d’agir et de notre façon d’être. Et je ne pense pas qu’il soit possible de rendre les systèmes infaillibles. Je souhaite simplement que l’on puisse faire en sorte que ces systèmes puissent détecter une erreur avant qu’elle ne cause des préjudices.

[0:04:41] Les erreurs qui se sont produites, particulièrement lorsqu’on les commet soimême, sont profondément marquantes. Ça vous réveille au milieu de la nuit. Vous vous questionnez sur vos capacités et vos compétences. « Est-ce que j’en suis capable? Estce que je peux revenir et recommencer demain? » Et je suppose que les gens doivent passer par un cheminement pour intégrer ce qui est vraiment un processus de deuil. Ce n’est pas tant une perte dans la relation avec le patient, mais c’est une perte de confiance en soi et une incompréhension. Je crois que l’une des choses que j’ai apprises, c’est que notre organisation se doit d’être sensible à cette situation. Parce que je ne suis pas celui qui demandera de l’aide. On pourrait me pousser à trouver de l’aide, ma femme, probablement, mais ça ne viendrait jamais de moi.

[00:05:50] Mais ce qui changerait les choses, c’est qu’un collègue vienne vers moi et me dise : « Parle-moi de ce qui s’est passé et dis-moi comment je peux t’aider. » Est-ce important de tourner la page, de reconnaître ce qui s’est passé? Oui, absolument.

[0:06:08] Ce n’était pas le premier événement de ma carrière qui m’a donné l’occasion de reconnaître mes propres faiblesses ou mes propres limites et de constater que le système n’était pas au point. Je peux penser à plusieurs situations où le fait de pouvoir le reconnaître avec la famille ou avec le patient m’a apporté un énorme réconfort. Et je ne crois pas que cette démarche ait rendu les choses plus faciles pour la famille. Et encore moins pour le patient. Cela ne m’a pas facilité la tâche, mais la situation a changé et nous a permis de comprendre nos rôles respectifs. Dans ce cas, je pense à un exemple précis où nous aurions pu mieux faire. Et quand je dis « nous », je veux dire « moi ».

[0:07:17] Je voulais raconter cette histoire parce que c’est une histoire vraiment marquante, à plusieurs égards. De toute évidence, l’aspect le plus important concerne la vie de la famille et la vie que cet enfant a perdu. Mais il y a plus. L’Hôpital pour enfants n’est plus la même organisation depuis cet événement. Depuis cet événement, l’Hôpital pour enfants prend en charge ses patients de manière plus sécuritaire. L’organisation est différente et l’hôpital accompagne son personnel différemment et de manière plus sécuritaire.

[00:07:52] Et nous avons adopté l’approche selon laquelle nous sommes tenus de faire part de nos expériences et de nos résultats à d’autres personnes et organisations, de crainte qu’elles ne présument qu’elles ne seront jamais confrontées à un tel événement ou à une telle erreur. Et je pense qu’il s’agit en fait de la plus belle occasion qui soit ressortie de cette véritable tragédie.

[0:08:19] Je veux pouvoir me dire que les gens qui entrent dans notre système de santé et qui en feront partie seront mieux préparés et auront une meilleure compréhension des avantages et des réussites des soins de santé, ainsi que de leurs limites. Et ses limites, c’est ce que nous appelons les enjeux de sécurité des patients. Les limites sont les problèmes que nous appelons des enjeux de qualité. Et j’en sais quelque chose.

[0:08:52] En fait, je suis impressionné par les stagiaires que je rencontre chaque jour. Je les trouve inspirants, parce qu’ils sont mieux préparés et possèdent une bien meilleure connaissance pratique de nombreux aspects liés aux soins sécuritaires. Ils sont plus lucides, ils comprennent mieux leurs propres réactions, mais ils comprennent aussi mieux les patients et comment les traiter, eux et leurs familles, de manière respectueuse.

[0:09:21] Je pense que nous sommes en bonne posture, mais je voudrais qu’ils gardent tous à l’esprit que nous avons une obligation. Nous avons la chance au Canada d’avoir un système qui nous contraint à une obligation, non seulement en tant que contribuables, mais aussi en tant que prestataires. Et cette obligation est de contribuer à rendre le système meilleur et à le rendre plus sécuritaire pour tous.

La dame qui s’est présentée à la salle d’urgence ce soir-là ressemblait à tant d’autres pour le Dr François deWet, jusqu’à ce que sa vie bascule, dans un moment qu’il n’oubliera jamais. 

Des membres de la famille de la femme l’avaient amenée dans le petit hôpital rural de Terre-Neuve où travaillait le Dr deWet en lui indiquant qu’elle souffrait de douleurs thoraciques depuis le début de la journée. La patiente n’avait pas été suivie par un médecin depuis son admission à l’hôpital, quelque 14 années plus tôt, à la suite d’une tentative de suicide. Elle était malade depuis plusieurs semaines. Sa famille soupçonnait qu’elle avait le diabète, mais jusqu’à ce jour, elle avait toujours refusé de voir un médecin. 

Un électrocardiogramme a confirmé qu’elle avait subi une crise cardiaque. Après avoir été traitée selon les protocoles, elle a d’abord semblé se stabiliser, mais son état s’est ensuite rapidement dégradé. Elle avait le souffle court et son niveau d’oxygène était à la baisse. 

« J’ai alors pris la décision de l’intuber, parce que nous avions peur de perdre les voies respiratoires, se souvient le Dr deWet. Les deux infirmières qui travaillaient cette nuit-là comptaient parmi nos infirmières les plus expérimentées. J’avais une totale confiance en elles et elles avaient une totale confiance en moi. » 

Le Dr deWet s’est tourné vers l’une des infirmières et a demandé de la « scoline », un terme de jargon médical pour désigner la succinylcholine, un médicament courant qui détend les muscles pour permettre aux médecins d’insérer un tuyau de respiration dans la trachée du patient. 

« L’infirmière m’a regardé et m’a dit, “de la scopolamine”? Ce nom désigne un autre médicament que nous utilisons en soins palliatifs pour atténuer les sécrétions. Moi, bien sûr, j’ai entendu “scoline” et j’ai répondu “oui, de la scoline”. Elle est donc partie chercher le médicament et le temps qu’elle revienne, j’avais décidé d’intuber la patiente, raconte le Dr deWet. 

Nous lui avons administré le médicament, mais il ne semblait pas faire son effet. Je suis resté confus pendant quelques secondes, car cela ne se passait pas comme prévu. La patiente était censée se détendre immédiatement pour me permettre de l’intuber. Je passais en revue les raisons possibles pour lesquelles ce médicament ne fonctionnait pas. Mais on aurait dit que je ne pouvais plus réfléchir dans cette situation critique. Je regardais l’écran et je voyais que la saturation diminuait, alors j’ai dit, “donnez-lui une autre dose”. L’infirmière a immédiatement donné une deuxième dose et une fois de plus, rien ne s’est produit. » 

Perplexe, le Dr deWet s’est demandé si quelque chose clochait avec le médicament ou si la patiente y était insensible d’une manière ou d’une autre. Il n’avait jamais rien vu de tel dans toute sa carrière. Il a demandé du rocuronium, un autre médicament du même type. La patiente a reçu ce médicament, elle s’est immédiatement détendue, et le Dr deWet et son équipe de soins infirmiers ont pu l’intuber. 

Une longue tentative de réanimation a suivi, mais la femme n’a finalement pas pu être sauvée. Le Dr deWet a annoncé la nouvelle à la famille en essayant de la réconforter. Ses proches ont demandé de passer du temps seuls avec elle. 

« Je suis sorti, je me suis assis au poste de soins infirmiers et nous avons commencé à discuter de ce qui était arrivé... Puis l’infirmière m’a dit : “vous savez, c’est la première fois que je voyais de la scopolamine administrée à un patient lors d’un code. Et dès qu’elle m’a dit ça, j’ai compris. 

J’avais ce sentiment dans l’estomac. Celui qu’on ressent quand votre femme vous dit “chéri, il faut qu’on se parle”, ou quand votre secrétaire vous annonce que Revenu Canada est au bout du fil et veut vous parler. Je me sentais comme si on venait de me frapper dans l’estomac. Et tout de suite, j’ai su que ce qui était arrivé. Nous avions donné le mauvais médicament au cours du processus d’intubation. Et mon esprit a commencé à s’agiter, parce que je me suis tout de suite demandé si j’avais contribué à sa mort, si cela aurait pu être évité, et si c’était la raison pour laquelle nous n’avions pas pu la réanimer. À cette époque, je ne comprenais pas comment ce médicament pouvait avoir contribué ou non à la situation. » 

À cet instant, le Dr deWet faisait face au pire cauchemar que peut vivre un médecin : une erreur médicale évitable. Il ne savait pas si l’erreur de médicament avait contribué de quelque manière à la mort de sa patiente, mais il savait qu’une erreur avait été commise. Il savait aussi que la première chose à faire était de le dire à la famille. Il a pris la sœur de la patiente à part et lui a raconté ce qui était arrivé, en précisant qu’il ne savait pas si la confusion avait contribué au décès, mais en promettant de trouver rapidement la réponse et de lui faire savoir. La femme a pris la nouvelle avec une retenue remarquable, note le Dr deWet. 

L’incident a suscité une vive émotion au sein du personnel médical impliqué, se souvient-il. L’infirmière qui avait administré le médicament était bouleversée parce qu’elle se sentait en faute. Le Dr deWet se reprochait d’avoir désigné le médicament avec un terme de jargon qu’elle ne connaissait peut-être pas. Tout le monde avait l’impression d’avoir échoué à offrir les meilleurs soins possibles à la patiente. 

Ce soir-là, le Dr deWet a contacté un spécialiste en médecine interne qui lui a donné l’assurance qu’il était peu probable que l’erreur de médicament ait contribué à la mort de la femme. Malgré cela, le personnel infirmier et lui sont rentrés à la maison le lendemain dans un terrible état d’esprit. Une partie de leur appréhension était liée aux réalités de la vie dans une petite ville où tout le monde se connaît, donc à la façon dont l’incident serait perçu dans de la communauté. 

Lorsque le Dr deWet a de nouveau rencontré les membres de la famille le lendemain, ils se sont montrés « étonnamment » compréhensifs. La sœur avait parlé à l’un des membres du personnel infirmier pour lui dire que la famille avait compris la situation et savait que c’était une erreur. 

« Je pense que la famille savait que tout ce qui était arrivé n’avait pas été causé par des gestes intentionnels ou malveillants. Et je trouve qu’elle nous a beaucoup soutenus. » Cette compassion ainsi que le soutien de son épouse, elle-même infirmière, et de ses collègues, a beaucoup réconforté le Dr deWet dans ses douloureux moments de doute et ses nuits d’insomnie. Mais seulement jusqu’à un certain point, a-t-il confié. 

« C’est comme ça. Même si les autres vous disent que vous avez bien agi ou que vous ne devriez pas vous en faire, c’est plus fort que vous. Il y a une voix intérieure qui vous rappelle tout le temps que cela n’était pas bien, que cela n’aurait pas dû se produire, que vous avez mal agi et que vous avez échoué, et vous entendez cette voix 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. » 

Avec le recul, le Dr deWet pense au traumatisme émotionnel qu’il a vécu en tant que médecin avec 20 ans de pratique, et se dit que le poids de la pression doit être beaucoup plus lourd pour les prestataires de soins de santé qui sont encore relativement nouveaux dans le système. Il n’est pas surpris d’apprendre que des études démontrent que de tels épisodes indésirables peuvent entraîner de nombreux jeunes spécialistes de la santé à mettre fin à la carrière. 

« Il y a deux façons d’aborder un incident de ce genre. Il y a l’approche à l’ancienne, qui consiste à contourner les obstacles et à pratiquer le culte du silence avec le mot d’ordre “je ne dirai rien si vous ne dites rien”. C’est évidemment la mauvaise façon de faire les choses, l’ancienne façon de faire les choses. La bonne approche dans ces situations, ce serait d’étudier et d’évaluer le cas. L’examiner et le traiter sous tous ses angles, pour trouver la cause de ce qui est arrivé et y remédier. Parce que si c’est arrivé une fois, cela se reproduira, et si nous ne corrigeons pas les problèmes à mesure qu’ils se présentent, quelqu’un d’autre subira un jour le même préjudice, dans les mêmes circonstances. » 

Lors de cette nuit fatidique, le Dr deWet et ses infirmières se sont immédiatement engagés à parler ouvertement de l’incident et à réaliser un examen de qualité complet des événements. À la suite de cet incident précis, l’hôpital a modifié ses procédures d’administration de médicaments dans des situations de réanimation, y compris le stockage des médicaments et la dénomination spécifique des médicaments demandés par le personnel médical. 

« Cela fait presque trois ans que c’est arrivé et je croise toujours les membres de la famille en ville. Je les vois encore à l’hôpital et certains d’entre eux sont mes patients. Chaque fois que je les rencontre, je ressens toujours une sorte de peur et de honte au fond de moi. Mais je peux les regarder dans les yeux et garder la tête haute en me disant que quoi qu’il soit arrivé cette nuit-là, il en est sorti quelque chose de bien. Et je pense qu’ils le savent. » 

[0:00:10] Je m’appelle Dr François deWet. Je suis médecin de famille. Je travaille principalement dans un endroit appelé Beaver, à Terre-Neuve. Je pratique la médecine depuis 23 ans, principalement comme médecin de famille.

[0:00:25] Mon histoire et l’erreur dans laquelle j’ai été impliqué remontent à quelques années. Je travaillais comme urgentologue dans un des petits hôpitaux ruraux de TerreNeuve. Un jour, une patiente s’est présentée à l’urgence, accompagnée de quelques membres de sa famille, en se plaignant de douleurs thoraciques qui avaient commencé cette journée-là. Nous l’avons évaluée, puis nous avons effectué des ECG très rapidement après son arrivée et avons constaté qu’elle faisait un infarctus aigu du myocarde, donc une crise cardiaque. Nous l’avons traitée immédiatement avec les médicaments appropriés et les choses semblaient bien aller. Et malheureusement, la situation s’est détériorée.

[0:01:14] Pour vous mettre en contexte, cette dame n’avait pas été vue dans notre établissement ni ailleurs; elle n’avait pas vu de médecin depuis environ 14 ans. Malheureusement, sa précédente visite était liée à une tentative de suicide. Elle a été soignée et elle a survécu. Mais selon la famille, depuis cet épisode, elle ne voulait plus entendre parler de l’hôpital. Elle ne voulait pas voir de médecins non plus. Et ils nous ont dit qu’au cours des derniers mois, elle n’allait pas bien. Ils pensaient qu’elle était diabétique parce qu’elle avait des ulcères et autres plaies qui ne guérissaient pas. Mais peu importe ce qu’ils faisaient, ils ne sont pas parvenus à la convaincre de se rendre à l’hôpital avant ce jour-là.

[0:02:03] Et quand elle est arrivée, l’histoire n’était pas très claire. Nous ne savions pas depuis combien de temps elle ressentait ces douleurs thoraciques. En ce qui concerne le médicament qu’on administre pour les crises cardiaques, il y a une limite de temps pour décider si le patient est encore dans la période où le médicament sera efficace. Et dans ce cas, parce qu’on l’ignorait, on a décidé de le lui donner quand même.

[0:02:27] Elle s’est d’abord reprise et je suis allée voir la famille dans la salle d’attente. Je leur ai dit : « C’est très grave, mais voici ce qui semble se passer. Et je pense qu’on pourra peut-être la soigner et l’aider à passer au travers. » Après avoir parlé à la famille, je suis retourné dans la chambre où on soignait cette dame et il semblait que sa situation commençait à se détériorer. Elle était de plus en plus essoufflée et son taux d’oxygène dans le sang diminuait assez rapidement. Et j’ai pris la décision à ce moment-là de l’intuber pour l’aider à respirer, parce qu’on avait peur qu’elle manque d’oxygène.

[00:03:03] Les deux infirmières qui travaillaient avec moi cette nuit-là étaient extrêmement compétentes. Je travaillais avec elles depuis de nombreuses années. Il s’agissait de deux infirmières chevronnées. J’avais complètement confiance en elles et c’était réciproque. Et donc, quand on a commencé le processus, je leur ai dit qu’on avait besoin d’un médicament qu’on surnomme « scholine » [ph]. Le nom officiel du médicament est succinylcholine [ph]. Et la succinylcholine [ph] est un relaxant musculaire qui aide à intuber la dame ou à introduire un tube dans ses voies respiratoires pour l’aider à respirer.

[0:03:37] L’infirmière m’a regardé et elle m’a dit : « scopolamine? », un autre médicament que nous utilisons en soins palliatifs pour assécher les sécrétions. Bien sûr, j’ai entendu « scholine », et j’ai dit : « Oui, scholine ». Elle est partie chercher le médicament. Quand elle est revenue, j’ai décidé qu’on devait intuber et je lui ai demandé de donner le médicament pour détendre les muscles de la dame pour faciliter son intubation.

[0:04:05] On lui a donné le médicament et il ne s’est rien passé. Et j’ai été déconcerté pendant quelques minutes parce que ce n’était pas normal. Elle était censée se détendre immédiatement pour que je puisse l’intuber. J’essayais de penser rapidement à la raison pour laquelle ce médicament ne fonctionnait pas. Mais c’est presque comme si j’étais incapable de penser dans cette situation critique. Je regardais le moniteur et je voyais que la saturation était plutôt faible. Puis j’ai dit « Bon, donnez-lui une autre dose ». L’infirmière lui a tout de suite donné une deuxième dose, et là encore, il ne s’est rien passé. Je me suis encore dit : « Il doit y avoir quelque chose qui cloche avec le médicament ou peutêtre que cette patiente n’y est pas réceptive. Je n’ai jamais vu ça de toute ma carrière. » Je n’ai jamais pensé qu’on pouvait être en train de lui administrer le mauvais médicament.

[0:05:00] Je lui ai ensuite demandé du rocuronium [ph], qui est un autre médicament du même type. Elle est immédiatement partie chercher le médicament, on le lui a administré. La patiente s’est immédiatement détendue et nous avons pu l’intuber. Le processus de réanimation a été long, mais malheureusement, la dame est finalement décédée, nous n’avons pas pu la sauver.

[0:05:18] Je suis sorti, j’ai parlé aux membres de la famille qui venaient de perdre un être cher, je les ai réconfortés et leur ai expliqué ce qui s’était passé, le fait qu’elle avait décompensé et qu’on n’avait pas pu la sauver. Ils ont demandé s’ils pouvaient entrer pour être auprès d’elle.

[0:05:42] Je suis sorti, j’étais assis au poste de soins infirmiers et on parlait un peu de ce qui s’était passé. Habituellement, lorsque ces choses se produisent, on reparle du processus pour essayer de comprendre ce qu’on a fait et comment. Et l’infirmière m’a dit : « J’étais surprise que de la scopolamine soit administrée dans le cas d’un code. » Et dès qu’elle l’a dit, j’ai compris et j’ai eu cette boule au ventre. C’est un peu à mi-chemin entre le moment où votre femme vous dit : « Chéri, il faut qu’on se parle » et celui où votre secrétaire vous appelle et vous dit : « Revenu Canada est au téléphone et cherche à vous joindre ». C’était comme si j’avais reçu un coup dans le ventre. Et tout de suite, j’ai su ce qui s’était passé. Nous avions donné le mauvais médicament pendant le processus d’intubation. Et mon esprit s’est emballé parce que je me demande : « Est-ce que ça a provoqué son décès? Est-ce qu’on aurait pu l’éviter? Je veux dire, c’est peut-être ce qui explique qu’on n’ait pas pu la réanimer? » Parce qu’à ce moment-là, je ne comprenais pas comment ce médicament avait pu contribuer à la situation.

[0:06:52] La seule chose que je savais, c’est que je devais aller parler à la famille. Je suis donc sorti et j’ai parlé à la sœur de la dame, qui était son plus proche parent d’après son dossier. Et je lui ai dit que pendant le processus de réanimation, nous avions donné le mauvais médicament non seulement une fois, mais deux fois. J’ai ajouté que je ne pouvais pas lui dire à ce stade-ci si cela avait eu ou non un effet sur le résultat. Je ne pensais pas que c’était le cas, mais je n’en étais pas sûr à 100 %. Compte tenu du stress vécu, elle l’a très bien pris et elle m’a dit : « Je suis sûre que vous avez fait tout ce que vous pouviez faire. Si seulement nous l’avions amenée plus tôt. » Et elle se sentait mal à cause du fait qu’elle savait sa sœur malade, mais qu’ils ne l’avaient pas amenée à l’hôpital plus tôt.

[0:07:39] Ce soir-là, j’ai contacté le spécialiste en médecine interne de garde à l’hôpital en question, et j’ai eu une discussion avec lui au sujet du médicament que nous avions administré, et selon lui, ce médicament n’était pas la cause du décès. Mais je ressentais toujours ce sentiment que nous n’avions pas bien fait les choses pour cette dame. On n’a pas fait notre maximum, et on ne lui a pas donné les meilleurs soins possibles, même si je me disais que ça n’avait rien à voir avec ça et qu’il s’agissait juste un incident malheureux.

[0:08:20] L’infirmière qui avait donné le médicament était extrêmement désemparée parce qu’elle avait l’impression que c’était son erreur, même si je lui disais que c’était autant la mienne que la sienne, puisque j’avais utilisé le terme vulgarisé ou un terme qu’elle ne connaissait peut-être pas pour désigner le médicament.

[0:08:38] Nous vivons dans une petite communauté, et l’une des craintes que j’avais, c’était que nous soyons – non seulement moi-même ou mon personnel, mais aussi notre établissement. Nous sommes très fiers de l’hôpital rural [ph] dans lequel nous travaillons. Et je craignais qu’à cause de cette erreur, l’histoire devienne publique. On croise des gens tous les jours. En allant à l’épicerie, j’allais probablement croiser un membre de la famille ou quelqu’un qui était au courant.

[0:09:08] Quand j’ai revus les membres de la famille le lendemain, nous avons passé en revue tout le processus depuis le début et nous avons parlé de ce qui s’était passé. Et la famille a été formidable. Ils savaient que ce qui s’était passé n’avait pas été fait intentionnellement ou avec l’intention de nuire. Et ils nous ont beaucoup soutenus. Même si d’autres personnes vous diront « Vous avez fait les choses comme il se doit » ou « Nous comprenons bien la situation », cette voix intérieure continue sans relâche de hurler : « C’est une erreur. Ça n’aurait pas dû arriver. Tu as mal fait. Tu as échoué. » Et ça ne vous quitte jamais.

[0:09:44] J’étais un médecin praticien depuis 20 ans, et j’ai trouvé cette situation très difficile. Je n’ose pas imaginer comment réagirait un jeune médecin tout juste sorti de l’université ou qui pratique depuis un an ou deux, ou même des étudiants ou des résidents impliqués dans un événement tragique auquel ils auraient peut-être contribué. Je pense que de tels événements pourraient mettre fin à la carrière de jeunes médecins, de membres du personnel infirmier ou d’autres travailleurs paramédicaux à qui ça arrive; c’est en tous cas ce que j’ai lu après l’accident. Vous savez, certaines personnes ont quitté leur travail à cause de ce qui leur était arrivé et de la façon dont ils ont été traités.

[0:10:32] Ça fait presque trois ans que c’est arrivé. Et je croise encore la famille en ville. Je les vois encore à l’hôpital. Certains sont mes patients. Et chaque fois que je les vois, ma première réaction initiale est toujours une sorte de crainte et de honte au fond de moi. Mais je les regarde aussi et je relève la tête en me disant : « Tu sais quoi? Quoi qu’il se soit passé cette nuit-là, quelque chose de positif a eu lieu aussi », et je pense qu’ils le savent.

Plus de 30 ans se sont écoulés depuis cette erreur de médication quasi fatale, mais Michael Villeneuve se souvient du moment avec une clarté absolue. 

Une petite voix lui disait « Attends une seconde, quelque chose ne va pas », mais Villeneuve, qui était alors un jeune infirmier arrogant désireux de suivre le rythme de ses collègues de cette unité de soins intensifs de l’Ontario, ne l’a pas écoutée et a administré le médicament. 

Immédiatement, il a su exactement ce qu’il venait de faire : il avait donné le bon médicament, mais au mauvais patient. 

Aujourd’hui président-directeur général de l’Association des infirmières et infirmiers du Canada, M. Villeneuve se sert fréquemment de cette expérience dans son travail quotidien pour promouvoir de meilleurs traitements, une meilleure santé et de meilleurs soins infirmiers partout au pays. 

Jeune, Villeneuve rêvait déjà de devenir chirurgien. Sa grand-mère était directrice des soins infirmiers dans un petit hôpital rural et avait l’habitude de l’emmener avec elle pendant ses rondes; ça le fascinait. Ses ambitions ont légèrement changé à l’école secondaire après qu’un ami de la famille l’ait aidé à trouver un emploi d’aide-soignant dans un hôpital d’Ottawa. Il y est resté moins d’une heure, le temps de réaliser qu’il était beaucoup plus intéressé par le travail des infirmières que par celui des médecins. 

« Je voyais quelque chose de particulier dans la compétence de ces femmes, se souvient M. Villeneuve. Il suffit d’avoir été dans un service d’urgence dirigé par des femmes pour savoir qu’il y règne une assurance et une atmosphère enivrante qui est particulièrement attrayante pour une jeune personne. Je me suis dit : “C’est ça que je veux faire”. Voilà ce qui m’a amené à travailler aux soins intensifs d’urgence, en neurochirurgie et dans les autres services, et je n’ai jamais regardé en arrière. Aujourd’hui encore, je ne changerais rien à mon parcours. 

Sauf que je ne referais pas la même erreur ». 

Cette erreur, elle s’est produite en 1985. Deux ans après avoir obtenu son diplôme d’infirmier, M. Villeneuve est passé d’un service de soins à une unité de soins intensifs en neurochirurgie. Il n’y était que depuis quelques semaines. À cette époque, il était encore peu fréquent de voir des hommes en soins infirmiers et M. Villeneuve avait hâte de faire ses preuves. Dans ce contexte, une unité de soin de 12 lits, tout va très vite. M. Villeneuve se souvient d’avoir été très impressionné par la confiance et la rapidité d’exécution des infirmières qui l’entouraient. « Quand je repense à ce qui s’est passé, je pense effectivement que j’essayais d’être meilleur, plus rapide que je ne pouvais l’être, si vous voyez ce que je veux dire. » 

Le jour de l’incident, M. Villeneuve avait deux patients à sa charge – l’un avait un taux élevé de potassium, l’autre un faible taux de potassium. L’infirmière responsable a reçu un appel d’un médecin qui demandait que du potassium soit administré à l’un de ses patients. Elle a transcrit l’ordonnance, a appelé M. Villeneuve, lui a donné la feuille de prescription et lui a demandé de donner le médicament A au patient B. 

C’est un élément de cette chaîne d’événements – une feuille d’ordonnance partiellement masquée, la mention du nom d’un patient plutôt que de l’autre – qui a envoyé M. Villeneuve au chevet de la mauvaise personne. 

« J’ai pris le médicament que j’avais préparé, du potassium, j’étais sur le point de le donner au patient, puis – plus grande leçon de toute ma carrière – j’ai eu le sentiment que quelque chose n’allait pas, raconte M. Villeneuve. 

J’ai pensé que quelque chose ne tournait pas rond. Ce que je n’ai pas fait, c’est de m’arrêter. J’ai introduit le médicament lentement, mais je l’ai introduit complètement. Ce n’est que deux secondes après avoir fini que j’ai réalisé que ce n’était pas le bon patient et que j’avais donné une surdose de potassium à la personne qui avait un taux élevé de potassium. Littéralement, je me suis effondré. Je pensais que ma carrière était terminée, que j’allais perdre mon permis, que le patient allait mourir ». 

M. Villeneuve s’est immédiatement rendu compte de son erreur et les infirmières et les médecins se sont précipités pour s’occuper du patient, dont le cœur s’était immédiatement emballé. Comble de malchance, le patient était lui-même un médecin chevronné. M. Villeneuve était si bouleversé que ses collègues l’ont confiné dans le salon du personnel pour le reste de la journée. 

« Ça s’est passé il y a 32 ou 33 ans et tout reste gravé dans ma mémoire – l’éclairage dans la pièce ce jour-là, le regard des gens autour de moi, ce que j’ai ressenti, ce que j’ai compris quand la petite voix m’a dit : “Doucement, tu dois ralentir avant de causer du tort à quelqu’un” », confie M. Villeneuve. 

Il considère son expérience comme un exemple parfait de ce que l’on constate si souvent en médecine et en soins infirmiers, à savoir que les erreurs surviennent le plus fréquemment lors des transferts de soins. 

« Nous voyons lors des transferts, même dans les soins à domicile, des membres du personnel infirmier autorisés qui fournissent des plans de soins et délèguent des tâches à un membre de l’équipe auxiliaire autorisée, qui de son côté peut déléguer ces tâches à du personnel soignant auxiliaire ou à un préposé aux soins personnel, ce qui est une grave erreur au sein des équipes, explique M. Villeneuve. 

« Parce que les différentes équipes fournissent beaucoup de soins. Ce n’est donc pas seulement un problème lié à l’unité de soins intensifs ou à l’hôpital, mais à l’ensemble du système de santé. Plus il y a de points de transfert, plus il y a de risque d’erreur. » 

Ce jour fatidique, Villeneuve a passé la totalité de son deuxième quart de travail dans le salon du personnel, terrifié par le sort de son patient, inquiet pour son avenir, rongé par cette terrible « peur de l’erreur » qui l’habite en tant qu’infirmier depuis le jour de la remise des diplômes. Mais au fil des heures, tout indiquait que le patient allait survivre. Ce n’est qu’à ce moment-là que Villeneuve a eu l’occasion de discuter avec son infirmière en chef, qui l’a merveilleusement soutenu. 

« Lorsqu’elle est arrivée, je pensais qu’elle allait me sanctionner, qu’elle allait me renvoyer chez moi. Elle m’a plutôt dit : “Qu’as-tu appris?” se souvient M. Villeneuve, étouffé par ce souvenir douloureux. Elle m’a simplement dit de ralentir. L’une des infirmières que j’admirais vraiment s’appelait Jennifer et était extrêmement compétente. Et elle m’a dit : “Tu n’es pas encore Jennifer. Vas-y doucement. Pose-toi. Réfléchis à ce que tu fais”. Toutes les choses que je savais et que j’aurais dû faire. Et cela m’a aidé à calmer mon ego, qui avait été assez malmené par cet incident. 

Cet événement a été une grande leçon de vie pour moi. Quand votre petite voix intérieure vous dit de vous arrêter, il faut l’écouter, comme si c’était un feu jaune à une intersection; vous ne devez pas accélérer, vous devez ralentir. 

Même maintenant dans mes fonctions administratives et pédagogiques, si je sens que quelque chose ne va pas, je dis simplement aux gens que j’ai besoin de temps pour y réfléchir. J’essaie de ne pas prendre de décisions rapides et je pense que mes décisions sont meilleures ». 

[0:00:10] Je suis ici aujourd’hui pour partager l’histoire d’une erreur de médication que j’ai faite il y a plus de 30 ans. Et même si plus de trois décennies se sont écoulées depuis cette journée, j’ai l’impression que chaque moment est gravé dans mon esprit de façon parfaitement limpide. Et j’espère qu’en le partageant, je transmets certaines leçons que d’autres prestataires de soins de santé pourront tirer.

[0:00:31] C’était en 1985, j’étais infirmier autorisé et je pratiquais dans une unité de soins intensifs neurochirurgicaux. J’avais décroché mon diplôme environ deux ans auparavant et j’étais passé d’un service à une unité de soins intensifs. Dans ce cadre-là, le rythme est rapide et j’étais relativement nouveau. Je travaillais depuis moins de six mois dans ce contexte et j’étais très impressionné par la rapidité d’esprit, l’intelligence évidente et la compétence du personnel infirmier qui m’entourait, c’était inspirant. Donc, quand je repense à ce qui s’est passé, je peux peut-être l’attribuer à une volonté d’être meilleur, plus rapide que je ne l’étais.

[0:01:20] Le jour où cet incident est arrivé, je suivais deux patients, ce qui était normal dans cette unité. L’un de mes deux patients avait un taux élevé de potassium, on ne devait donc plus lui en administrer. Le deuxième patient avait un faible taux de potassium. Ces deux patients étaient dans des lits côte à côte et je m’en occupais toute la journée.

[0:01:45] Dans une série d’erreurs, j’ai fini par donner le médicament au mauvais patient. Le médecin a appelé au sujet du patient qui avait un faible taux en potassium et a transmis un message, une ordonnance de potassium pour ce patient. Il a remis son ordonnance à l’infirmière responsable au poste infirmier, donc je ne leur ai pas parlé directement. Et elle a rédigé l’ordonnance, ce qui est normal. On appelle ça transcrire. Elle a écrit : « Donnez le médicament X au patient A ».

[0:02:22] En m’appelant au poste infirmier pour me dire que c’était arrivé, elle a tendu la feuille d’ordonnance. Et le personnel infirmier, les médecins et les gens dans les hôpitaux savent qu’il y a généralement un petit identificateur sur le coin de la feuille. Sa main le cachait et elle a pris le papier et a dit : « Voici l’ordonnance », ce qui est la procédure normale, « donnez-la au patient A ». De mon côté, dans ma volonté de paraître compétent et d’agir rapidement – c’est une unité de soins intensifs – j’ai préparé le médicament et j’ai omis de faire une chose vraiment importante, c’est-à-dire de contre-vérifier l’ordonnance qu’on m’avait montrée. Alors de mémoire, je l’avais vue, et je me suis dit « OK, ça me paraît logique ». Et je savais que le patient avait un faible taux de potassium, donc tout avait du sens.

[0:03:14] Je suis allé à son chevet vérifier l’état du patient, sans m’assurer qu’il s’agissait du bon patient, parce que j’étais pressé. J’ai donc pris le médicament, la préparation au potassium, et j’étais sur le point de le donner au patient. Et ce fut une grande leçon qui me suivra toute ma carrière. Quelque chose n’allait pas et me dérangeait. « Ça ne fonctionne pas. » Ce que je n’ai pas fait, c’est de m’interrompre. Je l’ai administré lentement, mais j’ai continué. Et à peine deux secondes après avoir fini, je me suis dit : « Oh, ce n’est pas le bon patient. C’est le patient qui a un taux élevé en potassium chez qui je viens de provoquer une surdose avec encore plus de potassium. » Et littéralement, j’ai failli m’effondrer. Et je me suis dit : « Ma carrière est terminée. Je vais perdre mon permis de pratique. Il va mourir. » Et à ce jour, je ne sais pas pourquoi je ne me suis pas interrompu alors qu’en fait, ce qui s’était passé était – la chaîne complète des événements avait été suivie correctement, sauf quand elle a dit : « Donnez-le au patient A », elle avait tort, il s’agissait du patient B. Sa main masquait l’identificateur, je ne l’ai pas regardée et je n’ai pas fait de double vérification : « Est-ce qu’on parle du patient A ou du patient B? » J’ai simplement dit : « D’accord, je suis au courant de ce problème de potassium », j’y suis allé et je l’ai administré.

[0:04:40] Pour ajouter à la complexité, il était lui-même médecin. Le patient était un médecin connu des autres médecins.

[0:04:48] Je ne m’en souviens pas, mais je pense que quelqu’un a pris en charge les soins. C’est le seul moment dont je me souviens parce que je crois que j’étais tellement bouleversé qu’ils m’ont installé dans le salon du personnel. Et je pense que j’ai passé tout le quart de soir à attendre et à me questionner parce que je n’arrivais pas à rentrer et à me reposer. Je me suis dit : « Il va mourir ». Et je savais que j’avais administré ce médicament.

[0:05:11] C’est arrivé il y a 32 ou 33 ans. Et c’est encore incrusté dans ma tête, l’éclairage dans cette pièce ce jour-là, les gens autour de moi, la façon dont je me sentais, ce que j’ai appris, vous savez, quand cette petite voix vous dit : « Ralentis », il est préférable de ralentir avant de causer du tort à quelqu’un. Et je dis toujours ça aux étudiants et au personnel infirmier : « Arrêtez-vous une seconde. Ne compliquez pas la situation en voulant faire trop vite. »

[0:05:46] Dans ce cas, il s’agit d’un exemple parfait de ce que nous voyons souvent en médecine et en soins infirmiers, c’est-à-dire que les erreurs se produisent au moment des transferts de soins. Nous le voyons des médecins et des infirmières; dans ce cas, entre le médecin et l’infirmière responsable à Michael. Et toutes les personnes en mesure de le faire, non? En étant pressé. Il n’est pas inhabituel que plusieurs personnes très, très malades soient côte à côte. Et une partie de votre devoir en tant qu’infirmier autorisé dans 3 une unité de soins intensifs est de garder cet élément à l’esprit. Il se peut que chaque patient ait cinq, six ou dix sortes de médicaments. Ça fait partie du travail.

[0:06:22] Je pense que le fait que les médecins transmettent des instructions à une personne intermédiaire constitue un facteur de complication. Une erreur est donc ensuite vite arrivée, et c’est qui s’est produit pour nous avec le mauvais patient. Tout le reste était correct, sauf qu’il y a eu une confusion dans les termes exprimés. Nous le constatons dans les transferts, même dans les soins à domicile du personnel infirmier autorisé qui fournit des plans de soins et délèguent des soins à une infirmière auxiliaire autorisée, qui elle peut déléguer ces soins à une infirmière auxiliaire ou à un préposé aux services de soutien à la personne, et un grand risque d’erreur pour les familles qui fournissent elles aussi beaucoup de soins. Il ne s’agit donc pas seulement d’un enjeu d’unité de soins intensifs ou d’hôpital. Les points de transfert concernant l’ensemble du système de santé – plus il y en a, plus il y a de risques d’erreur.

[0:07:09] Même si j’étais jeune et que j’avais peur, j’ai fait ce qu’il fallait, c’est-à-dire que dès que c’est arrivé, j’ai immédiatement cherché de l’aide et j’ai dit : « Voici ce que j’ai fait ». Et c’est probablement ce qui a aussi sauvé ma carrière et mon permis, je n’ai pas pris ça à la légère. Je n’ai pas essayé de le cacher non plus.

[0:07:25] Je me suis souvenu qu’ils m’avaient demandé d’attendre dans le salon du personnel, qui était rattaché à l’unité de soins intensifs. Et je pense que j’ai passé essentiellement un deuxième quart de travail assis là-bas en panique, inquiet pour lui. Je m’inquiétais pour mon permis et mon travail, bien sûr, parce que je venais de faire beaucoup, beaucoup d’années d’études et j’étais fier de ce que j’avais fait pour en arriver là. Et je pense qu’une énorme aura de peur plane sur les soins infirmiers et s’étend à la médecine aussi, dès l’obtention de son diplôme. Si quelque chose arrive, on risque de perdre son permis et cela engendre une crainte terrible de l’erreur.

[0:08:13] Mais j’ai tout de suite admis ce que j’ai fait, j’ai demandé de l’aide et je suis resté en retrait pendant tout ce quart-là. Et j’ai su, je crois, quatre ou cinq heures plus tard, parce qu’ils lui ont fait subir un traitement pour réduire le potassium, qu’il n’allait pas mourir à ce moment-là. J’étais inquiet, parce qu’il était déjà très malade. Il était inconscient sous ma garde avant l’incident. Il était donc assez malade. Mais au fil du temps, j’ai été très soulagé, d’abord qu’il ne soit pas décédé, parce que je pensais vraiment, quelle chose terrible, avoir fait du mal à quelqu’un.

[0:08:56] J’ai donc eu la chance de parler avec mon, alors appelé infirmière en chef, qui était fantastique. Et je m’attendais, quand elle est arrivée, à avoir des mesures disciplinaires, à être renvoyé chez moi. Et son commentaire a plutôt été : « Qu’est-ce ça t’a permis d’apprendre? L’infirmière en chef était fantastique, son soutien a été formidable et elle m’a dit : Tu sais, cette petite voix qui te dit d’arrêter, c’est comme une lumière jaune à l’intersection. Il ne faut pas accélérer, il faut ralentir. » Et j’ai appris une énorme leçon.

[0:09:24] Même maintenant, dans mes rôles administratifs et d’enseignement, si je sens que quelque chose ne va pas, je dis simplement aux gens : « J’ai besoin d’une journée pour y réfléchir. » J’essaie de ne pas prendre de décisions hâtives et je pense que mes décisions sont meilleures. C’est sûr que ça a eu une incidence sur mes fonctions ultérieures, comme j’en ai parlé. J’ai été formateur dans cette unité-là, je suis devenu infirmier clinicien spécialisé, et j’ai ensuite assumé la gestion de l’unité pendant cinq ans. Et c’est quelque chose dont j’ai parlé avec toutes les jeunes infirmières qui arrivent ou les infirmières novices, pas nécessairement jeunes, mais nouvelles dans la profession.

[0:09:55] Pour moi, la grande leçon est que si vous pensez que quelque chose ne va pas, c’est probablement le cas. Arrête ce que tu fais, même une minute, et réfléchis quelques instants. Et j’en parle. On en parle 30 ans plus tard. J’en parle dans chacun de mes emplois avec les étudiants et ainsi de suite.

C’est en 2003 que David U a d’abord été frappé par l’effet d’entraînement tragique des erreurs de médication. 

Le président et chef de la direction de l’Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada (ISMP Canada) avait alors été appelé comme témoin expert pour l’enquête du coroner sur la mort d’un patient de l’hôpital. Le décès est survenu après qu’une infirmière a injecté par erreur dans la ligne intraveineuse du patient du chlorure de potassium concentré – un produit chimique utilisé dans les injections létales – plutôt que la solution saline normale prévue. À l’époque, les deux solutions étaient stockées et distribuées dans des flacons presque identiques dans les établissements de soins de santé du pays. 

Monsieur U, un pharmacien comptant plus de 40 années d’expérience, se souvient d’être resté éveillé tard un soir à son domicile en Ontario pour préparer son témoignage du lendemain. En étudiant le dossier et les rapports d’enquête déposés à la suite du décès, dont le compte-rendu d’une infirmière grandement traumatisée, il a été profondément ému. 

« Je me souviens de toutes les boîtes de documents dans mon petit bureau à la maison, confie-t-il. Mes enfants et ma femme dormaient déjà et j’étais tellement triste que tout cela se soit produit. Je voyais bien que la compétence de l’infirmière n’était pas en cause, et que ce n’était pas non plus une erreur de sa part. Je ne pouvais pas empêcher les larmes de me monter aux yeux en regardant tous ces documents. 

Cela m’a convaincu que je devais faire quelque chose. Alors, je me suis mis au travail en espérant que cela ne se reproduirait plus jamais – et jusqu’ici tout va bien. » 

Lorsque David U a fondé ISMP Canada en 2000, la culture entourant les préjudices associés aux soins de santé dans les hôpitaux canadiens était encore très axée sur la désignation de coupables et le blâme. La plupart des infirmières, des médecins et des autres cliniciens expérimentés ont été confrontés d’une manière ou d’une autre à des événements indésirables. Mais lorsqu’un incident se produit, le prestataire de soins le plus directement concerné peut se sentir bien seul. 

David U cite le cas d’un autre accident mortel lié aux soins de santé, qui impliquait le bon médicament, mais mal administré. Une jeune patiente atteinte de cancer nécessitant une chimiothérapie a été reliée à une pompe à perfusion portable qui aurait dû être réglée de manière à lui administrer le médicament hautement toxique sur une période de quatre jours. Le médicament de chimiothérapie a plutôt été perfusé pendant quatre heures, et la femme est morte presque immédiatement. 

Dans ce cas, l’infirmière concernée a plus tard rencontré la famille de la patiente dans le but de permettre à toutes les parties de faire leur deuil et de guérir ensemble, se rappelle David U. 

« Dans les deux cas, je n’ai pas eu l’impression que la famille en voulait vraiment au personnel soignant, ce qui est une bonne chose. Je pense que tout le monde sait que le personnel est en fait la deuxième victime dans ce genre d’histoire. Dans les deux cas, je crois que les infirmières ont quitté la profession, ce qui est aussi très, très perturbant. » 

L’organisation de David U a fait de grands progrès ces dernières années dans la lutte pour réduire les erreurs de médication évitables, comme celles qui continuent de le hanter aujourd’hui. Des mesures ont été prises pour limiter la disponibilité des ampoules de chlorure de potassium qui étaient auparavant largement accessibles dans les services hospitaliers du Canada. L’Institut a travaillé de concert avec Santé Canada pour inciter les fabricants à concevoir les emballages de médicaments de manière à ce que les produits tels que le chlorure de potassium concentré se distinguent clairement des autres médicaments. 

ISMP Canada a également mené une campagne visant à réduire le risque d’erreurs hospitalières impliquant la vincristine, un médicament anticancéreux, à la suite d’un certain nombre d’incidents tragiques où le médicament a été injecté dans le liquide rachidien de patients plutôt qu’administré par perfusion intraveineuse. L’ISMP a également milité en faveur d’un plan national de déploiement de codage à barres des médicaments, afin de normaliser l’administration de ces médicaments et de réduire le risque d’erreur humaine. David U est fier de l’appui et de la discrétion que son organisation procure aux travailleurs et travailleuses de la santé qui signalent des erreurs à travers le pays. 

« Une de nos forces, c’est de rester en contact avec les équipes soignantes en place – infirmières, pharmaciens et même médecins –, qui communiquent avec nous soit par notre programme de déclaration, par téléphone ou par courriel pour nous raconter leur histoire, souligne David U. Là encore, nous conservons la confidentialité de l’information, nous encourageons les gens à s’adresser à moi ou à ISMP Canada, puis nous utilisons ces renseignements pour essayer de corriger le système. 

C’est aussi l’objectif de ces personnes. La seule raison qui les motive à m’appeler, c’est l’altruisme; elles veulent partager leur histoire pour que rien de la sorte ne se reproduise. 

Selon David U, tout le monde est humain, il n’existe pas de système infaillible et il y aura toujours des erreurs. 

« Je pense qu’offrir aux gens ce genre de soutien, les appeler personnellement et leur assurer que nous pouvons faire quelque chose fait une énorme différence. Du point de vue du personnel soignant, rien ne se perd dans un trou noir, car c’est leur choix. Le personnel soignant veut du changement, et du soutien. » 

Bien que personne dans le secteur de la santé ne se rende au travail avec l’idée de commettre une erreur, reconnaître ces erreurs lorsqu’elles se produisent, aussi difficile que cela puisse être, demeure la meilleure option pour tout le monde. 

« Quoi que vous deviez faire, dites-vous que si vous avez fait de votre mieux et que vous avez essayé de signaler l’incident, nous pouvons collectivement changer les choses, conclut David U. Il faut cesser d’avoir peur ».

[0:00:10] Je m’appelle David U et je suis président-directeur général de l’Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada. Notre organisation, ISMP Canada, reçoit en fait beaucoup de déclarations volontaires de praticiens qui ont été impliqués dans une erreur. Je me souviens de l’époque où j’ai fondé l’organisation en 2000; à l’époque, on montrait beaucoup du doigt et la culture du blâme était très, très répandue. Et maintenant, nous encourageons les gens à parler de leurs problèmes.

[0:00:47] Aujourd’hui, j’aimerais vous faire part de quelques histoires qui m’ont vraiment impressionné et intrigué dans le travail que je fais en tant que pharmacienne, prestataire, et aussi en tant que personne impliquée indirectement dans les erreurs de médication qui touchent le personnel infirmier ou le pharmacien. L’un des cas est l’administration accidentelle de chlorure de potassium dans laquelle une infirmière a été impliquée. Et j’ai été très ému par ce qui s’est passé. Et sachant que c’est un problème du système entier qui a entraîné l’erreur, je me sens terriblement désolé et bouleversé pour le prestataire ou l’infirmière.

[0:01:40] C’est en 2003 que le bureau du coroner en chef m’a demandé d’être le témoin expert d’une enquête sur l’administration accidentelle de chlorure de potassium sous forme concentrée.

[0:02:05] J’ai remarqué qu’elle était une infirmière très attentionnée. Elle avait environ 40 ans, et était une infirmière très, très attentionnée. Elle essayait en fait d’utiliser une solution saline normale pour rincer une sonde et a remarqué plus tard qu’il s’agissait de chlorure de potassium sous forme concentrée. En fait, le patient est décédé presque immédiatement. Les ampoules de chlorure de potassium sous forme concentrée et d’eau stérile et de solution saline normale sont presque identiques. Il est vraiment très facile de les confondre. Quand je regarde ces situations-là, les conditions et le terrible constat qu’il s’agit de la perte d’une vie, et en même temps, je me sens juste terriblement mal pour l’infirmière.

[0:03:00] Je vois bien qu’il ne s’agit pas d’un problème de performance de l’infirmière ou d’une erreur de sa part. Donc, je n’ai pas pu retenir mes larmes quand j’ai regardé tous ces documents et me suis dit qu’il fallait vraiment que je fasse quelque chose à ce sujet. Premièrement, tous les hôpitaux du Canada doivent s’assurer qu’aucun chlorure de potassium concentré ne peut être évalué par le personnel à l’extérieur du département de pharmacie. La deuxième recommandation que nous avons formulée, qui est déjà entièrement mise en œuvre, est que Santé Canada collabore avec l’industrie et le fabricant, pour s’assurer que le concentré de chlorure de potassium soit repensé de manière à le distinguer nettement des autres produits.

[0:03:54] J’ai eu affaire à une autre situation, en fait deux ans plus tard, et là encore, l’issue a été fatale. Il s’agissait d’une erreur de calcul de la vitesse de perfusion qui a entraîné la perfusion d’un médicament de chimiothérapie beaucoup plus rapidement que prévu. L’infirmière a réglé la pompe, censée être perfusée sur une durée de quatre jours. Elle a eu à gérer beaucoup de choses, et elle a réglé la pompe à quatre heures.

[0:04:26] Le prestataire n’a pas beaucoup consulté la famille, ce qui est une bonne chose, parce que de l’avis de tous, ils sont la seconde victime. Je pense que dans les deux cas, les infirmières ont quitté la profession.

[0:04:48] Nous travaillons également à améliorer l’administration complète de la vincristine [ph], un autre médicament de chimiothérapie qui a été administré plusieurs fois, non seulement au Canada, mais partout dans le monde, par voie intrathécale [ph] plutôt que par voie intraveineuse. Les oncologues ou les anesthésistes ont effectué l’injection sur la mauvaise voie. La meilleure solution est plus comme une fonction de forçage que les connecteurs ou la connexion à l’intraveineuse et à l’espace sous-arachnoïdien doivent être très différents. C’est comme une clé et une serrure. Vous savez, si les connexions sont différentes, qu’elles sont uniques et non modifiables, vous ne pouvez pas les intégrer.

[0:05:35] L’ISMP Canada a été perçu au niveau national et même international comme un organisme qui fait un travail de qualité et qui contribue à changer les choses. Dans le but de leur permettre de raconter leur histoire, l’une de nos forces est de communiquer avec les prestataires, le personnel lui-même, le personnel infirmier, les pharmaciens ou même les médecins qui nous ont contactés soit par téléphone, soit par courriel, soit dans un programme que nous avons créé pour les rapports individuels des praticiens. Nous gardons ces informations confidentielles et les encourageons à s’adresser à l’ISMP Canada ou à moi-même. Ces informations vont ensuite nous servir à tenter d’apporter des corrections au système, leur objectif étant notamment qu’aucun incident de ce type ne se reproduise. Et je pense que ce genre de soutien, d’appel personnel et de leur assurer que nous pouvons faire quelque chose à ce sujet, aiderait grandement parce que rien ne serait perdu du point de vue des prestataires. Et c’est ce qu’ils veulent. Ils veulent voir des changements et avoir du soutien. Si j’ai un message à transmettre aux prestataires, s’ils rencontrent ou font face à un incident ou à un événement dont l’issue n’est pas positive, dites-vous que vous avez fait de votre mieux et essayez de le signaler. Collectivement, nous pouvons nous assurer que les choses changent. Et ne vous laissez pas submerger par la peur.

Bouleversée, déroutée et en colère, la Dre Amy Nakajima a passé ses notes médicales au crible pour essayer de trouver un sens au chaos effroyable qu’elle avait vécu. 

Plus tôt dans la journée, une jeune mère enceinte et en bonne santé était arrivée pour un accouchement normal à l’Hôpital de la Saskatchewan où travaillait la Dre Nakajima. C’était en 2001, et elle n’avait alors que 14 mois d’expérience comme obstétricienne-gynécologue. 

La Dre Nakajima avait été appelée en renfort pour aider la patiente en plein travail, car le rythme cardiaque du bébé semblait chuter. La procédure de succion s’était bien passée, le bébé était né en bonne santé, mais la patiente s’était mise à saigner un peu par la suite. La Dre Nakajima a alors réparé une déchirure détectée au vagin, mais l’hémorragie n’a pas cessé. 

« On a continué à travailler sur le saignement, mais ça n’arrêtait pas », explique la docteure en se rappelant cette journée qui a changé le cours de sa carrière. 

« J’ai appelé le deuxième médecin de garde pour qu’il me donne un coup de main, puis l’anesthésiste m’a dit qu’il avait également des problèmes. Il a donc appelé un deuxième anesthésiste en renfort. Ensuite, un autre problème est survenu; on avait même des difficultés à accéder aux lignes IV. Le chirurgien général est donc venu pour faire une incision. » 

« Tout avait commencé par ce qui semblait être un cas assez normal, mais ensuite les choses ont vite mal tourné. On disait : « il se passe quelque chose; ça ne fonctionne pas; elle ne répond pas comme prévu ». À ce moment-là, tout le monde se débattait, je n’étais pas la seule. Toute l’équipe, tout le personnel soignant, nous étions tous en difficulté. Je me sentais… tout le monde, je crois, se sentait perdu. » 

La situation s’est transformée en une espèce de confusion contrôlée où chaque spécialiste faisait ce qu’il avait à faire, et où chacun essayait par tous les moyens d’améliorer les choses, mais sans résultat. On a réussi à stabiliser suffisamment la patiente pour la transférer à l’unité de soins intensifs, où elle est morte peu de temps après. C’est à ce moment-là qu’un immense sentiment d’irréalité s’est emparé de toute l’équipe médicale, selon la docteure. 

« C’était un incident horrible et traumatisant pour tout le monde, mais pour la famille avant tout bien entendu. Toute l’équipe a été profondément marquée par cet événement. Je pense qu’en entendant cette histoire on peut facilement comprendre comment je peux me sentir, mais il est impossible d’imaginer la culpabilité et la honte que cela entraîne à moins d’avoir vécu soi-même une telle expérience. » 

Quand elle a expliqué au chef du personnel ce qui s’était produit, il n’arrivait pas à le croire. Aucune mère n’avait perdu la vie pendant l’accouchement depuis des décennies. La Dre Nakajima l’a informé qu’elle devait être de garde toute la fin de semaine, mais qu’il fallait qu’on la remplace pour le reste de son service, et qu’elle resterait jusqu’à l’arrivée du collègue de remplacement le lendemain matin. Elle était totalement épuisée et tellement anéantie qu’elle ne se sentait plus capable de travailler. 

La Dre Nakajima a pris deux semaines de congé. Elle se disait que si l’autopsie ne révélait pas une embolie ou une autre cause de décès rare, elle mettrait fin à sa jeune carrière. Elle savait que l’équipe médicale aurait dû être en mesure de sauver la patiente autrement. 

L’autopsie a finalement déterminé que la patiente avait souffert d’une embolie amniotique, une urgence obstétricale rare et habituellement fatale qui se produit lorsque le liquide amniotique pénètre dans le système sanguin de la mère et déclenche une réaction catastrophique de type allergique. 

« J’ai assisté à ses funérailles. C’était étonnant. Je pense que je n’oublierai jamais ça. Il y avait plein de monde. J’étais tellement désolée pour cette famille, se rappelle la Dre Nakajima. Je suis revenue au travail deux semaines plus tard, dans cet hôpital où j’avais perdu une patiente, sans qu’on me reproche quoi que ce soit. J’ai reçu un soutien incroyable de tout le monde. Donc, avec le recul, sachant maintenant ce que d’autres victimes secondaires subissent, je me sens très chanceuse d’avoir reçu autant de soutien et de compassion. » 

Cette expérience l’a marquée à bien des égards. Elle a ressenti une grande impuissance et beaucoup de frustration ce jour-là, car jamais elle n’avait été préparée à annoncer à ce jeune père que sa femme était morte et que ses enfants n’avaient plus de mère. La Dre Nakajima ajoute qu’elle ne sait pas quelle personne elle serait devenue si cela ne lui était pas arrivé. Cet accident survenu au tout début de sa carrière a orienté à bien des égards le choix de sa pratique, la façon dont elle interagit avec ses patients et ses collègues, et sa manière d’enseigner. 

La docteure fournit aujourd’hui des soins au Centre de santé autochtone Wabano, au sein de l’équipe de santé familiale de Bruyère et de l’Hôpital Saint-Vincent. Elle a un intérêt particulier pour le travail auprès des patients qui traditionnellement seraient considérés comme marginaux. Dans son enseignement aux étudiants et étudiantes en troisième année de médecine à l’Université d’Ottawa, elle met l’accent sur la sécurité des patients, la communication franche et l’importance de reconnaître les préjudices. Elle favorise le recours aux simulations pour explorer et enseigner les questions de sécurité et développer les compétences en matière de divulgation. En tant que directrice par intérim de la recherche et du développement de SIM-one, un réseau de simulation de soins de santé sans but lucratif, elle développera des programmes axés sur les moyens d’utiliser la simulation pour améliorer la sécurité des patients. 

« C’est tellement difficile d’avoir ce genre de discussion avec une famille, de dire : “je suis vraiment désolée, on n’a pas pu sauver votre mère”, confie-t-elle. Certaines personnes font un parallèle avec l’enseignement de la communication des mauvaises nouvelles dans le programme de formation médicale de premier cycle, mais je pense que c’est fondamentalement différent. Quand il s’agit d’une mauvaise nouvelle, on peut dire : “je suis vraiment désolée, les tests que nous avons faits il y a quelques semaines montrent que vous avez un cancer du col de l’utérus.” C’est une terrible nouvelle que je me sentirais très mal de communiquer parce que je sais ce qui attend cette personne. Mais c’est une tout autre chose que de communiquer une erreur ou un problème imprévu en disant : “je suis vraiment désolée, vous avez le cancer du sein, mais nous avons enlevé le mauvais sein.” » 

« C’est une conversation très différente parce qu’il faut assumer sa participation au tort causé à la personne par les soins qu’on lui a donnés, conclut la docteure. Je pense que ces compétences doivent être enseignées à tous les cycles universitaires ainsi qu’au postdoctorat. Et il faut voir comment on pourrait offrir un tel programme de la manière la plus efficace et la plus percutante possibles afin d’aider nos étudiants et étudiantes à réfléchir aux façons d’optimiser la sécurité et de mieux les préparer aux événements malheureux qui peuvent arriver. »

[0:00:10] Cette histoire porte sur une situation qui m’est arrivée 14 mois après le début de ma pratique. J’y ai pensé chaque jour pendant les dix premières années de ma carrière. Ça ne m’a jamais quittée. Cette expérience a, je pense, à bien des égards, fait de moi le médecin que je suis, la personne que je suis aujourd’hui.

[0:00:32] Une de nos patientes était en train d’accoucher et on m’a demandé d’aller la voir pendant ses poussées parce que le battement de cœur du bébé ralentissait. Et le médecin de famille avait déjà commencé à utiliser une ventouse. À mon arrivée, j’ai pris le contrôle de cet accouchement assisté par ventouse. Et ça s’est plutôt bien passé, mais il y avait un léger saignement. Je ne voyais pas très bien pour recoudre la déchirure du vagin, alors on l’a emmenée au bloc opératoire. Et tout semblait assez normal jusqu’ici.

[0:01:08] J’ai commencé à éprouver des difficultés dans la salle d’opération. On a recousu la déchirure. Je m’attendais à ce que les saignements arrêtent. Mais elle n’arrêtait pas de saigner. J’ai ensuite vérifié le protocole habituel dans les cas où les femmes saignent après l’accouchement. Quels étaient les points communs? Et on est partis de là. Mais les saignements se poursuivaient. Et j’ai appelé le médecin de garde pour qu’il vienne m’aider. Et puis l’anesthésiste a dit qu’il avait du mal, lui aussi. Il a donc appelé le deuxième anesthésiste pour lui venir en aide. Et puis il est devenu clair que nous avions même de la difficulté à atteindre les lignes intraveineuses. Donc le chirurgien général est venu faire une incision. Puis, il a commencé à dire : « Quelque chose ne va pas ». Ça ne fonctionnait pas. Elle ne réagissait pas comme je m’y attendais. La situation est devenue difficile pour tout le monde. Pas juste pour moi. Toute l’équipe, tous les prestataires éprouvaient de la difficulté. Je faisais tout ce qu’on m’avait enseigné à faire. Je faisais tout à la lettre. Et pourtant, je n’obtenais pas les résultats habituels à la suite de ces interventions.

[0:02:30] Et il s’est avéré qu’il s’agissait d’un cas très rare d’embolie amniotique. Dans notre tentative vaine d’améliorer les choses, la frustration nous submergeait. On se sentait perdus et très perplexes. Dans ce chaos contrôlé, beaucoup de gens entraient et sortaient. Et quand on a finalement décidé qu’on l’amenait aux soins intensifs, elle a fait un arrêt cardiaque et elle est décédée.

[0:03:07] Et je me suis assise là cette nuit-là à dicter mes notes et à les passer en revue encore et encore, en tentant d’éclaircir des éléments sur ses soins, pendant qu’elle était sous anesthésie. En avait-elle besoin? En fait, probablement pas. Et c’est ce qui a tout déclenché. C’est devenu un enseignement très poussé, douloureux et inattendu pour moi sur la façon de faire une analyse d’incident. Et pourtant, personne ne m’a appris comment faire. J’avais devant moi le tableau complet et j’essayais de rassembler l’information pour pouvoir la relater.

[0:03:52] Et j’ai appelé le chef du personnel pour lui expliquer brièvement ce qui s’était passé. Et sa réponse a été marquée par l’incrédulité. Qu’est-ce que vous me dites? Je vous dis qu’une mère est décédée. Vous savez que ce n’est jamais arrivé. Je sais, ça ne s’est pas produit depuis des décennies.

[00:04:10] J’étais de garde, donc je suis restée à l’hôpital cette nuit-là. Mais je me sentais complètement anéantie. Malgré tout ça, j’ai même dû aller voir un autre patient parce que j’étais de garde. Et c’est le patient que j’ai revu dans le bureau plus tard. J’étais totalement épuisée.

[0:04:37] Lorsque j’ai appelé le chef du personnel, je lui ai dit : « Il faudra trouver quelqu’un pour me remplacer à 8 h demain matin parce qu’il n’est pas sécuritaire que je vienne travailler. » J’ai été en congé pendant deux semaines.

[0:04:48] Je lui avais donc dit les choses ainsi – ça semble mélodramatique maintenant, mais j’avais vraiment l’impression à l’époque que si ce n’était pas un type d’embolie, j’allais démissionner faute d’avoir pu la sauver. On aurait dû pouvoir la sauver en équipe. On a attendu les résultats de l’autopsie. Et il s’agissait effectivement d’une embolie.

[0:05:14] J’ai assisté à ses funérailles, un événement mémorable que je n’oublierai jamais. Le lieu était plein à craquer. Et je me sentais tellement désolée pour cette famille.

[0:05:35] Je suis revenue travailler deux semaines plus tard dans un hôpital qui avait perdu un patient sans recevoir un seul mot de blâme. Un soutien incroyable de toutes parts. Alors avec le recul, sachant ce que d’autres secondes victimes rencontrent et endurent, je me sens très chanceuse d’avoir bénéficié de ce soutien. Comment étais-je censée m’adresser à la famille du patient? Que devais-je leur dire? On ne me l’avait pas enseigné. Je ne l’avais pas appris pendant mon programme de résidence. Je n’avais jamais vu un prestataire vivre un tel événement. Et de devoir parler à la famille par la suite, les informer, leur offrir un soutien émotionnel, en plus de comprendre ce qui s’était passé, ce qui s’était exactement passé. Donc, pour toutes ces raisons, je me sentais vraiment, vraiment incompétente parce que je n’avais pas été formée, je n’avais jamais été confrontée à ça avant.

[0:06:38] D’un autre côté, j’ai eu un tel soutien de la part de l’équipe et de l’hôpital par l’intermédiaire de l’administration. Donc, pour quelqu’un qui avait fait cette expérience très tôt dans sa pratique avec très peu de formation en lien – en fait, aucune formation pour gérer une telle situation – j’ai été vraiment chanceuse d’être dans un environnement si enclin à m’aider.

[0:07:02] Le fait d’avoir vécu cet événement entre autres expériences m’a vraiment inspirée à promouvoir un enseignement plus axé sur la sécurité des patients dans les programmes de premier et de deuxième cycles. Je suis actuellement à Ottawa et, depuis les deux dernières années, une nouvelle conférence sur la sécurité des patients se donne aux étudiants de troisième année de médecine. Et l’an dernier, nous avons mis en place un stage au choix sur la sécurité des patients pour les étudiants dans leur stage préclinique et clinique. Dans le cadre du programme de deuxième cycle, nous avons commencé à faire des simulations aux fins de divulgation. Et c’est vraiment intéressant. Alors quand les gens entendent parler de simulation en soins de santé, ils pensent à ce mannequin à 45 000 $. Mais en fait, l’une des formes de simulation les plus efficaces est un jeu de rôle. Et c’est une façon vraiment efficace d’enseigner, de pratiquer, d’évaluer ces situations vraiment difficiles qu’il est impossible de prévoir.

[0:08:10] Je dirais que j’ai fait partie de ceux qui se sont sentis coupables que cela se soit produit. Je n’ai pas ressenti de honte. Et je pense que c’est crucial, que je me suis sentie soutenue. Je n’ai pas été ostracisée. On ne m’a pas humiliée. Je n’ai pas reçu de blâme. Tout le monde autour de moi a fait preuve de solidarité et d’empathie.

[0:08:34] Il est si difficile de dire à une famille : « Je suis vraiment désolée que nous n’ayons pas pu sauver la maman ». Certains ont fait un parallèle avec le programme d’enseignement relatif à l’annonce de mauvaises nouvelles dans le cadre de la formation médicale de premier cycle. Mais je pense que c’est fondamentalement différent parce que l’annonce d’une mauvaise nouvelle pourrait se résumer à : « Je suis vraiment désolée. Vous vous souvenez du dernier test que nous avons effectué? Nous avons diagnostiqué un cancer du col de l’utérus. » C’est une terrible nouvelle pour une patiente. Et je me sentirai terriblement mal de lui faire part de cette nouvelle parce que je sais ce qui s’en vient. Mais c’est fondamentalement différent de dire : « Je suis vraiment désolée. Vous avez un cancer du sein, et nous avons fait l’ablation du mauvais sein. » C’est un échange très différent, complètement différent parce que vous devez maintenant assumer la responsabilité de votre participation au préjudice causé par vos soins de santé à cette patiente. Et je pense que nous devons l’aborder dès les études de premier et de deuxième cycles, parce que nous ne pouvons pas nous attendre à ce que nos stagiaires, si nous n’en parlons pas, si nous ne l’enseignons pas, si nous ne l’évaluons pas pendant la formation, comment pouvons-nous nous attendre à ce qu’ils soient compétents dans une situation aussi difficile pour eux sur le plan émotionnel?

[0:10:02] Je constate, à plus grande échelle, que l’Institut canadien pour la sécurité des patients offre de la formation et défend les intérêts des patients et des prestataires. Je crois vraiment que des changements visibles sont possibles au fil du temps.

Le Dr Peter Pisters est président et chef de la direction du Réseau universitaire de santé (RUS) à Toronto. Le RUS est un centre intégré de santé, de recherche et d’éducation qui comprend quatre établissements – l’Hôpital Toronto General, l’Hôpital Toronto Western, le centre de cancérologie Princess Margaret et l’Institut de réadaptation de Toronto –, ainsi qu’un établissement scolaire, le Michener Institute of Education du RUS. Mais le Dr Pisters se voit aussi comme le chef de la sécurité des patients du RUS. 

C’est une chose qu’il prend très au sérieux, un devoir renforcé par le souvenir pénible d’une éponge chirurgicale laissé dans le corps d’un patient. 

L’incident est arrivé il y a plus d’une décennie, alors que le Dr Pisters travaillait comme chirurgien au Texas MD Anderson Cancer Center à Houston, où il avait un horaire de travail très chargé. Mais les sentiments de peur, de colère et de frustration qu’il a ressentis ce jour-là sont toujours bien frais dans son esprit. 

Le Dr Pisters pilotait une intervention chirurgicale très compliquée où l’œsophage atteint du patient avait été retiré et remplacé par un tronçon transplanté de son côlon. La chirurgie avait exigé la participation de plusieurs équipes et la procédure avait duré neuf heures. Tout s’était bien passé, mais alors que l’équipe chirurgicale finissait de compter le nombre d’éponges – un exercice systématiquement réalisé avant et après les chirurgies –, quelqu’un a réalisé qu’il en manquait une. Les éponges chirurgicales sont de petits carrés de gaze utilisés pour éponger le sang. Au cours d’une longue opération, les médecins peuvent en utiliser des dizaines sur le site opératoire pour contrôler le saignement. 

Les erreurs de comptage ne sont pas rares dans le contexte mouvementé d’une salle d’opération, c’est pourquoi le Dr Pisters a demandé qu’on fasse un recomptage. Lors de cette deuxième vérification, on a cru que toutes les éponges avaient été comptabilisées. 

« À ce moment-là, l’opération avait déjà duré longtemps, le patient était froid, et pour moi il était absolument impossible que j’aie pu laisser une éponge dans le corps du patient, alors j’ai décidé de le laisser aller en salle de réveil », se souvient le Dr Pisters. 

Mais un léger doute persistait encore dans son esprit. Pour en avoir le cœur net, il a demandé qu’on fasse des radiographies. Lorsque les images ont montré que quelque chose avait été laissé à l’intérieur de son patient, le docteur est resté stupéfait. Pour compliquer les choses, en examinant les images, il a constaté qu’il ne pouvait pas identifier avec certitude l’objet en question. 

« Je me suis rendu compte à ce moment-là que pendant ma formation chirurgicale et ma formation postdoctorale, dans les manuels et les examens, jamais je n’avais vu de radiographies de corps étrangers laissés à l’intérieur d’un patient. Et par conséquent, je ne pouvais pas identifier ce corps étranger, cet objet que j’avais laissé à l’intérieur du patient. » 

Le Dr Pisters est immédiatement allé voir la conjointe du patient pour lui dire qu’il y avait un problème et qu’il pensait que quelque chose avait été laissé dans le corps de son mari. 

« Après cette première conversation, je me souviens que je marchais dans le couloir, la tête basse, en me demandant comment cela avait pu se produire, comment trouver une solution, ce que j’allais pouvoir faire, quelles seraient les conséquences pour moi et si cela allait affecter ma famille », se rappelle le docteur. 

 « J’avais atteint, à plusieurs égards, le sommet de ma carrière. J’avais été nommé professeur titulaire après 10 ans à la faculté. Je pratiquais des opérations chirurgicales de pointe. Et nous connaissions un énorme succès en tant qu’établissement au sein de notre groupe. J’étais inquiet à l’idée que ce qui s’était passé pourrait vraiment me nuire non seulement à moi personnellement et professionnellement, mais également à l’établissement. La situation pouvait aussi, dans ce contexte, entraîner des poursuites et un enchaînement très compliqué d’événements désagréables pour toutes les personnes qui étaient impliquées. » 

Durant les six heures suivantes, le Dr Pisters et ses collègues en chirurgie ont passé aux rayons X chaque pièce d’équipement qu’ils avaient utilisé au cours de l’opération et qui pouvait ressembler à l’objet mystère. Puis, vers 2 heures du matin, l’équipe est finalement arrivée à la conclusion qu’il s’agissait en effet d’une éponge chirurgicale. 

Le Dr Pisters a dormi à l’hôpital cette nuit-là, et le lendemain matin le patient a été ramené dans la salle d’opération. « Je me suis assis dans le coin de la pièce sur un tabouret et j’ai regardé mes collègues rouvrir l’abdomen du patient. Il ne leur a fallu que 20 minutes pour trouver et retirer l’éponge. Tout était terminé en 30 minutes », raconte-t-il. 

« Le patient allait bien, mais le moment que j’ai vécu demeure unique et ne ressemble à aucun autre de ma carrière. Je me suis senti très mal, humilié, et j’avais beaucoup de chagrin. Je n’arrivais pas à croire que j’avais pu commettre une telle erreur. Et en y réfléchissant plus profondément, j’ai compris que j’avais bel et bien commis une erreur, mais que plusieurs éléments du système étaient aussi en cause. » 

Un chirurgien avait commis une erreur, deux comptages d’éponges avaient été faits, et ni le médecin ni l’hôpital n’avaient mis en place des politiques et des protocoles pour faire face aux informations contradictoires. 

Le Dr Pisters explique que l’expérience l’a changé personnellement, et que ce n’est que plus tard dans sa vie universitaire, alors qu’il étudiait la sécurité des patients à la Harvard School of Public Health, qu’il a pu acquérir des connaissances approfondies en science de l’erreur humaine. Quand il a intégré son poste de direction au RUS en janvier 2015, le Dr Pisters y a vu une excellente occasion de jouer un rôle important dans la sécurité des patients. 

« Une grande partie de ce que nous avons à faire aujourd’hui consiste à reconnaître que dans le domaine des soins de santé, il y a historiquement une culture de la honte et du blâme, et aussi souvent une habitude qui consiste à dissimuler nos erreurs et à passer au prochain patient, confie le Dr Pisters. 

On se doit de faire mieux en adoptant les principes et les concepts d’une culture juste, et en appliquant la pensée systémique pour mieux comprendre la complexité de notre environnement de travail en soins de santé ». 

Le Dr Pisters aimerait que le système de santé canadien adopte les approches et principes de sécurité qui ont été déployés avec succès dans d’autres secteurs à « haute fiabilité », comme l’aviation commerciale et la fabrication de produits chimiques. 

« Un des plus grands changements que nous avons mis en œuvre au RUS consiste en une approche que nous appelons Caring Safely (soigner de façon sécuritaire). C’est un programme que nous avons conçu et déployé en collaboration avec la Sick Children’s Hospital de Toronto. Il s’agit d’une approche structurée de la sécurité des patients, qui commence par l’effort de créer une culture juste qui encourage la prise de parole sur des problèmes de sécurité, une approche qui vise non seulement les patients, mais aussi les employés et la sécurité au travail. » 

Alors qu’on parle de plus en plus de l’importance d’accroître la sécurité des patients au Canada, quantité de spécialistes en santé poussent les hôpitaux à devenir plus ouverts en matière de déclaration et de divulgation publique des erreurs évitables, et le Dr Pisters en fait partie. 

« Je pense que les patients et les familles comprennent la complexité des soins médicaux tels qu’ils sont dispensés aujourd’hui, dit-il. Ils comprennent que parfois, les choses ne se passent pas comme prévu. Et la franchise et l’honnêteté que nous démontrons, même l’incertitude que nous transmettons dans les moments de doute, permettent paradoxalement de renforcer la confiance des patients et des familles ». 

Le fait d’être impliqué dans des incidents d’erreurs médicales évitables peut avoir un impact émotionnel sur les prestataires de soins, mais M. Pisters croit que le meilleur remède pour eux consiste à devenir des ambassadeurs de la sécurité au sein de leur propre établissement. 

« Les personnes qui défendent la sécurité, surtout les médecins, ont une influence considérable dans le milieu de soins de santé où elles travaillent. Et quand ces personnes occupent des rôles de leadership ou qu’elles ont la chance d’occuper un poste comme le mien, elles peuvent avoir une influence profonde sur la sécurité des patients, ce qui peut contribuer à sauver des milliers de vies. » 

En effet, c’est l’une des raisons pour lesquelles le Dr Pisters s’est senti obligé de partager son histoire. Il pense que davantage de prestataires de soins doivent se lever et se faire entendre. 

« Nous devons tous et toutes reconnaître que nous avons un rôle à jouer dans la sécurité des patients et que nous avons l’occasion de créer au Canada une vague de transformation qui a une véritable incidence sur la façon dont les patients seront soignés à l’avenir. » 

[0:00:10] Je suis actuellement président-directeur général du Réseau universitaire de santé à Toronto. À ce titre, je suis aussi, à mon sens, le chef responsable de la sécurité des patients de l’organisation. Je suis chirurgien et j’ai suivi une formation il y a de nombreuses années en tant que chirurgien spécialiste du cancer et j’ai travaillé, tout récemment, avant d’occuper mon poste au RUS, aux États-Unis, au MD Anderson Cancer Center de l’Université du Texas.

[0:00:39] Je suis ici pour partager une histoire qui m’a personnellement touché, une histoire de préjudice causé à un patient. Une expérience personnelle a vraiment fait naître un intérêt chez moi pour la sécurité des patients a à l’époque où je travaillais à l’Université du Texas, au MD Anderson Cancer Center à titre de professeur en chirurgie. Et un jour, nous avons effectué une opération très, très compliquée pour un patient qui avait une maladie de l’œsophage au niveau du tube de déglutition. Nous pratiquions une procédure très compliquée où nous devions prélever le côlon du patient et le transplanter pour remplacer l’œsophage malade. C’était une procédure compliquée qui impliquait plusieurs équipes. L’opération avait duré neuf heures et elle s’était bien passée. À la fin de l’opération, l’équipe en salle d’opération effectuait systématiquement le décompte des éponges. Ce processus nous permet de vérifier qu’il ne nous en manque aucune, par accident. Et le premier décompte effectué était incorrect. C’est en fait assez courant durant les chirurgies importantes, et j’ai demandé au personnel infirmier de recompter.

[0:01:42] Le deuxième dénombrement était correct, ce qui m’a plutôt rassuré, mais un petit doute subsistait. À ce moment-là, l’opération durait depuis longtemps. Le patient avait froid et je sentais qu’il était absolument impossible que j’aie pu laisser une éponge à l’intérieur du patient. Et j’ai plutôt décidé de laisser le patient aller en salle de réveil. Il y avait un peu d’incertitude et j’ai décidé de faire passer une radiographie dans la salle de réveil, juste pour être certain.

[0:02:15] Et dès que cette radiographie a été faite, un membre de mon équipe m’a appelé et m’a dit : « Il reste quelque chose à l’intérieur du patient. » Je ne pouvais pas le croire, parce qu’il me paraissait impossible d’avoir pu laisser quelque chose à l’intérieur du patient. Le doute était tenace, parce que deux informations se contredisaient. J’ai essayé de faire concorder le décompte incorrect d’abord, puis le décompte correct. Je ne pouvais pas croire qu’on avait laissé quelque chose à l’intérieur du patient. Alors j’ai demandé à un membre de l’équipe. On est allés au chevet du patient ensemble. Nous avons pris un autre type de radiographie, cette fois, sur la largeur du patient. Et quand on a fait la deuxième radiographie, on a vu qu’il restait quelque chose à l’intérieur du patient.

[0:02:57] Quand j’ai regardé les deux radiographies, je ne comprenais pas, je vous le jure, de quoi il s’agissait. Et j’ai réalisé à ce moment-là que pendant ma formation de chirurgien, pendant mon programme de formation, dans les manuels, dans les examens, je n’avais jamais vu de radiographies de corps étrangers laissés à l’intérieur de patients. Et par conséquent, je n’ai pas pu identifier ce corps étranger, ce matériau que j’avais laissé à l’intérieur du patient.

[0:03:23] Je suis donc allé immédiatement rencontrer la femme du patient. Je lui ai dit : « On a un problème. On a fait une radiographie, et je pense que j’ai laissé quelque chose à l’intérieur de votre mari. » À la fin de cette première conversation avec elle, je me souviens avoir traversé le couloir tête baissée et avoir pensé : « Comment ça a pu arriver? Comment trouver une solution? Qu’est-ce que je vais faire? Qu’est-ce que je vais devenir? Est-ce que ma famille pourrait en pâtir? »

[0:03:53] J’avais atteint, à bien des égards, le sommet de ma carrière. J’avais été promu professeur titulaire après dix ans à la faculté. Je pratiquais une chirurgie hautement technique. Nous connaissions un formidable succès en tant qu’organisation et au sein de notre groupe, et je craignais que cela ne me nuise non seulement sur le plan personnel et professionnel, mais que les répercussions sur l’organisation soient plus vastes et que dans ce contexte, elles s’étendent même à un monde de litiges et entraînent une suite d’événements très compliqués et très, très désagréables pour toutes les personnes impliquées.

[0:04:37] Le membre et moi avons procédé, sur une période d’environ six heures, à la radiographie de chaque pièce du matériel médical que nous avions utilisée dans l’opération qui pouvait ressembler en apparence à ce que nous avons vu sur la radio.

[0:04:46] À 2 h du matin, j’ai finalement réalisé que ça devait être une éponge. On a radiographié l’éponge et c’était bien ça. On a ensuite décidé de réopérer le lendemain matin.

[0:05:02] J’ai dormi à l’hôpital cette nuit-là. À 7 h 30 le lendemain matin, on est retournés au bloc opératoire. Je me suis assis dans le coin de la pièce sur un tabouret et j’ai observé mes collègues rouvrir l’abdomen. Ça ne leur a pris que 20 minutes. Ils ont retiré l’éponge du corps. L’intervention a duré environ 30 minutes.

[0:05:20] Et je suis retourné parler à la femme du patient. Je lui ai dit : « On a compris ce que c’était, on a identifié et enlevé le corps étranger. Tout va bien se passer pour votre mari maintenant. » Le patient allait bien. Mais ce moment de ma carrière restera gravé à jamais dans ma mémoire.

[0:05:40] Je me suis senti horriblement mal. Je me suis senti humilié. J’ai ressenti une peine immense. Je ne pouvais pas croire que j’aie pu commettre une telle erreur. En y réfléchissant plus en détail, j’ai commencé à réaliser qu’en effet, j’avais commis une erreur, mais plusieurs systèmes avaient fait défaut.

[0:06:00] Plus tard dans ma vie universitaire, en allant à Boston pour étudier la sécurité des patients à la Harvard School of Public Health, j’ai beaucoup appris sur la science de l’erreur humaine.

[0:06:12] Une grande partie de ce que nous devons faire aujourd’hui est de reconnaître et d’admettre que dans le domaine des soins de santé, nous avons toujours eu, par le passé, une culture de honte et de blâme, et souvent fait en sorte de dissimuler nos erreurs avant de passer au prochain patient. Nous devons dépasser ça, adopter des principes et les concepts de la culture d’adaptation et recourir à la pensée systémique pour mieux comprendre la complexité de notre environnement de travail en matière de soins de santé.

[0:06:37] Nous avons une belle occasion d’adopter des principes, des pratiques et des approches mises en place par d’autres industries. Si nous examinons les gains réalisés dans l’aviation commerciale ou dans la fabrication d’énergie nucléaire ou de produits chimiques, ces industries sont souvent considérées comme des entreprises de haute fiabilité par les universitaires. Et en adoptant bon nombre des approches et des principes qui ont été adoptés dans ce groupe d’industries et en les transférant aux soins de santé, nous pouvons vraiment effectuer des changements radicaux.

[0:07:12] L’un des plus grands changements que nous apportons au Réseau universitaire de santé consiste en une approche et un programme appelé Caring Safely. C’est un programme que nous avons conçu, créé et mis en œuvre en collaboration avec The Toronto Hospital for Sick Children. Il s’agit vraiment d’une approche structurée en matière de sécurité des patients qui commence par l’effort d’alimenter une culture d’adaptation, une approche qui encourage un processus de prise de parole sur la sécurité, une approche qui s’étend non seulement aux patients, mais aussi aux employés et à la sécurité au travail.

[0:07:47] Je crois que les patients et les familles comprennent bien la complexité des soins médicaux, et la façon dont ils sont dispensés aujourd’hui. Ils comprennent que parfois les choses ne se passent pas comme prévu. La sincérité et l’honnêteté dont nous faisons preuve, même l’incertitude que nous véhiculons en ces temps incertains, renforcent paradoxalement la confiance des patients et des familles.

[0:08:14] Être impliqué dans un épisode comme celui que j’ai vécu suscite d’intenses émotions et toutes sortes de réactions. La meilleure chose qui puisse arriver à de nombreux prestataires dans cette situation est peut-être de devenir des champions de la sécurité et de réaliser que cet événement peut susciter un intérêt. Parfois, un changement de trajectoire de carrière peut vous amener à vous porter volontaire pour siéger au comité d’un hôpital, à lire différentes publications, à comprendre que la science de l’erreur humaine est bien une science, et qu’on gagne beaucoup à apprendre, à réfléchir à la culture de la sécurité dans votre organisation ou dans votre pratique, et à agir réellement comme champion de la sécurité des patients à l’avenir.

[0:09:07] Ces champions, surtout lorsqu’ils sont des médecins, exercent une influence considérable sur le milieu des soins de santé dans lequel ils travaillent. Cela peut mener à sauver des milliers de vies.

Pour la Dre Julia Trahey, une bouleversante rencontre survenue il y a plus de 20 ans avec un jeune homme perturbé a créé une fracture durable, tant dans sa vie personnelle que dans sa carrière. 

Cette expérience lui a aussi permis de mieux comprendre le poids que le personnel soignant peut ressentir après qu’un patient subit un préjudice. Voilà l’empathie particulière dont la Terre-Neuvienne d’origine fait preuve tous les jours dans son travail de spécialiste en médecine interne générale à Saint-Jean. 

« Quand je pense au pourquoi de ce que je fais maintenant, je repense à un épisode survenu très tôt dans ma carrière – parce qu’il y a ma carrière d’avant et celle suivant cet incident, se confie-t-elle. Le patient était un jeune homme à peine plus vieux que moi à l’époque, qui était arrivé après une tentative de suicide et qu’on avait transféré à l’hôpital où je travaillais en raison de difficultés respiratoires ». 

Après avoir réanimé l’homme et réussi à stabiliser son état de santé, la Dre Trahey se souvient d’avoir fait des allers-retours aux urgences tout au long de son quart de travail, qui comme toujours avait été long et mouvementé. Le patient semblait bien se porter. 

Mais vers une heure du matin, elle a reçu un appel lui annonçant que le jeune homme avait à nouveau tenté de se suicider alors qu’il était soigné à l’hôpital. Pour la deuxième fois en 24 heures, elle a été appelée pour tenter de réanimer le même individu. Cette fois-là, il n’avait pas raté son suicide. 

« J’ai continué mon quart de travail et j’ai été appelée quelques heures plus tard pour réanimer un autre patient qui avait été retrouvé possiblement sans vie chez lui, puis j’ai traité plusieurs autres patients tout au long de la nuit. J’étais accompagné d’un stagiaire et nous avons rencontré certains membres de la famille. C’était un événement extrêmement traumatisant pour tout l’hôpital, le personnel infirmier et les médecins d’urgence. En essayant de faire face à ça tout en exécutant le reste du travail qui doit être fait durant la nuit, on entre dans un état où tout semble suspendu, où on ne ressent plus rien. Il y a du travail à faire, il faut juste continuer et ne pas y penser. » 

Très vite, cependant, le traumatisme émotionnel s’est fait sentir. « Je me souviens que le lendemain matin en sortant de l’hôpital, sachant qu’il y aurait d’autres réunions à ce sujet, je ne savais plus quoi ressentir. Je me souviens d’avoir quitté l’hôpital en voiture. Normalement, j’aurais dû aller voir ma mère pour lui en parler, mais mes parents n’étaient pas en ville ce jour-là, alors je suis allée chez ma sœur aînée. Et je me souviens d’avoir brûlé un feu rouge en chemin. J’ai compris seulement après coup que je l’avais brûlé, parce que j’étais dans un état tel que je ne saurais même pas comment le mettre en mots. Je ne savais pas quoi penser, c’était la pagaille dans ma tête; des pensées en pagaille et une absence de sentiments, parce que je ne savais pas quoi ressentir. » 

La Dre Trahey avait juste besoin de parler à quelqu’un. Elle aurait eu besoin de le faire à l’hôpital aussi, bien sûr, mais la Dre Trahey avait voulu se montrer solide devant son stagiaire. De plus, ses collègues médecins avaient semblé ne pas trop faire de cas de son expérience. Une partie d’elle pensait également qu’en tant que femme, si elle devenait trop émotive, cela pourrait être considéré comme un manque de professionnalisme de sa part. 

Pourtant, faire face à un tel événement préjudiciable peut en soi devenir un choc intrinsèque à votre identité professionnelle, selon la Dre Trahey, et cela affecte aussi la manière dont on se perçoit en tant qu’individu. 

« Je pense certainement que les médecins de ma génération et les plus âgés ont été conditionnés à penser que les gestes que nous faisons et leurs résultats pour nos patients reflètent, jusqu’à un certain point, nos qualités en tant que personne, confie-t-elle. Nos rôles professionnels et personnels sont si étroitement liés que lorsque les choses tournent mal, on se défend difficilement contre le sentiment d’avoir échoué en tant qu’être humain, et pas seulement dans son rôle professionnel. » 

Ce point de vue est en train de changer et la Dre Trahey a largement contribué à ce changement de mentalité. Elle est responsable clinique de la sécurité des patients au sein de son organisation et a travaillé dur pour que la sécurité des patients soit une priorité dans la formation de la prochaine génération de spécialistes de la santé au Canada. Quand on lui demande s’il y a une chose qu’elle changerait par rapport à l’expérience qu’elle a vécue avec ce patient il y a des années, elle répond sans hésiter : 

« S’il y a une chose que je changerais, c’est en fait celle que j’ai choisi de changer, c’est-à-dire d’ajouter la sécurité des patients au programme de premier cycle de notre université. 

C’est dans ce cadre que j’ai parlé de la nécessité d’un réseau de soutien par les pairs et du fait qu’il ne devrait pas y avoir de honte ou de crainte à parler des fautes que l’on commet, puisque la probabilité de faire des erreurs fait partie du métier. Les conséquences de ces erreurs ne seront pas forcément catastrophiques, mais il faut les dédramatiser et les accepter comme des événements « normaux » dans le cadre d’un travail à haut risque, et aussi considérer qu’il est normal d’en parler. Alors j’encourage les jeunes et je leur enseigne que cet aspect fait partie du métier de médecin. » 

La mort du jeune homme ce jour-là a mis en évidence les lacunes de collaboration dans le traitement des patients atteints de maladies mentales et physiques au sein de cet hôpital. Dans la foulée, un nouveau service de liaison psychiatrique a été créé pour donner à tous les patients un accès en temps réel à des traitements psychiatriques. Aujourd’hui encore, la Dre Trahey considère ce service comme quelque chose d’extrêmement positif, autant pour les patients que pour les médecins, d’autant plus qu’il découle d’un événement qui autrement aurait été terriblement négatif. Cette vie perdue a permis de créer un service qui est venu en aide à des centaines de patients dans les années qui ont suivi, dit-elle. 

« Je pense à certains mots qu’on utilise dans ces circonstances : tristesse, chagrin, stoïcisme; ils expriment avec justesse ce que j’ai pu voir. J’étais là dans la salle quand tout cela s’est manifesté, quand des gens sont restés stoïques face à de terribles nouvelles. J’ai su ce qu’était la tristesse parce qu’elle remplissait la pièce. J’ai vu et ressenti du chagrin, parce que j’étais là parmi des personnes à qui il venait d’arriver de grands malheurs. 

Je n’ai pas eu une longue relation avec ce patient en particulier. C’était une expérience de très courte durée, mais elle a marqué ma carrière, avec un avant et un après, parce que j’avais l’impression que les choses auraient pu être faites différemment et que cela aurait pu changer la tournure des événements. Voilà comment cela m’a affecté, à l’époque et jusqu’à ce jour, et voilà pourquoi je tente de faire le travail que je fais, de la façon dont je le fais. » 

Si le fait de partager son expérience contribue à réduire le fardeau du traumatisme émotionnel de certains prestataires de soins de santé, l’objectif de la Dre Trahey est atteint. 

« Je suis à un tournant intéressant de ma carrière. Je me dirige dans la phase finale. Je ne suis pas une jeune médecin, je suis une professionnelle chevronnée et je pense qu’il est important pour les autres médecins et la communauté étudiante de comprendre qu’il s’agit d’expériences que certaines personnes ont vécues au cours de leur carrière. Cela peut faire de vous un meilleur médecin, j’allais dire, mais il serait plus juste de dire un médecin plus conscient. Les jeunes médecins auront aussi des patients qui vont les amener à changer leur façon de travailler, et ils devront considérer cela comme une expérience d’apprentissage et en tirer quelque chose de bien. Et j’espère qu’ils pourront recevoir le soutien de leurs pairs chaque fois qu’ils en auront besoin. »

[0:00:10] Je m’appelle Julia Trahey. Je suis spécialiste en médecine interne générale. Je pratique la médecine depuis près de 30 ans et je suis cheffe clinique de la sécurité des patients de mon organisation.

[0:00:30] Quand je pense aux raisons pour lesquelles je fais ce que je fais maintenant, ça me rappelle un épisode survenu très tôt dans ma carrière, car il y a eu un avant et un après. Il s’agit d’un patient, un jeune homme qui n’avait que quelques années de plus que moi à l’époque, qui avait fait une tentative de suicide et qui avait été transféré à l’hôpital où je travaillais pour recevoir des soins en raison de difficultés respiratoires.

[0:01:11] Nous étions en train d’effectuer une stabilisation médicale et les choses semblaient bien se dérouler. Nous faisions des allers-retours aux urgences, jour et nuit. Et puis, vers minuit, j’ai reçu un appel me disant qu’il s’était jeté en bas de sa chambre d’hôpital et qu’il fallait que je retourne à l’hôpital pour faire des manœuvres de réanimation. Et le reste de cette nuit est un grand flou. Et bien sûr, son suicide a finalement fonctionné, parce que nous n’avons pas été en mesure de le réanimer.

[0:01:48] J’étais sur appel et on m’a appelée quelques heures plus tard pour effectuer la réanimation d’un autre patient retrouvé mort chez lui. Je me suis occupée d’autres patients tout au long de cette nuit-là, avec l’aide du jeune résident qui m’accompagnait, et nous avons rencontré des membres de la famille. Cet événement a été très, très traumatisant pour l’hôpital, pour le personnel infirmier, et pour les urgentologues. Mais cette nuit-là, il fallait à la fois essayer de gérer cette situation et de continuer nos activités. On entre alors dans une sorte d’état second – on ne ressent plus rien. Faire son travail. Faire avec. Continuer sans s’arrêter. Ne pas y penser. Et je savais qu’on aurait des réunions à ce sujet, mais je ne savais pas quoi ressentir.

[0:03:03] Je me souviens avoir quitté l’hôpital en voiture, et d’habitude, j’allais voir ma mère pour lui en parler. Mais ma mère et mon père étaient à l’extérieur de la ville ce jourlà. Je suis donc allée chez ma sœur aînée. Et je me souviens avoir grillé un feu rouge en chemin. Je l’ai réalisé après coup, après avoir traversé; je ne sais même pas comment l’expliquer. Je n’arrivais plus à penser. J’étais prise dans un tourbillon de pensées, mêlé à une absence d’émotion, parce que je ne savais plus quoi ressentir.

[0:03:44] J’avais besoin de quelqu’un à qui parler et de pouvoir être présente pour mon jeune résident. Mes collègues médecins étaient plus terre à terre que moi sur le sujet. Peut-être parce que je suis une femme, j’avais l’impression qu’en étant trop émotive, encore une fois, ça pourrait être perçu comme un manque de professionnalisme. Plutôt que d’être submergée par l’émotion, j’avais simplement besoin de parler à quelqu’un de toute cette longue nuit. C’est une atteinte intrinsèque à ce qui vous définit.

[0:04:27] Et je pense vraiment que les médecins de ma génération et plus âgés ont été formés pour ressentir que ce que nous faisons et l’état de santé de nos patients reflètent, en quelque sorte, notre qualité en tant que personne, médecin et professionnel. Et ces rôles sont si intrinsèquement liés que lorsque les choses tournent mal, il devient difficile de lutter contre le sentiment que quelque part, vous avez échoué en tant qu’être humain, et pas seulement en tant que professionnel. Notre emploi dépend des gens qui ont besoin de soins.

[0:05:17] Et je suis très contente de voir comment les choses évoluent et s’améliorent. C’est un élément de plus en plus central de la façon dont nous menons nos activités. On accepte davantage de prendre en compte ce qui arrive réellement aux patients dans la conception même des services que nous offrons.

[0:05:46] S’il y a une chose que je changerais, c’est en fait ce que j’ai choisi de changer, c’est-à-dire d’intégrer la sécurité des patients à notre programme universitaire de premier cycle. Dans ce contexte, j’ai parlé de la nécessité d’un réseau de soutien par les pairs, du fait qu’il ne devrait y avoir ni honte ni crainte de parler des erreurs, et qu’il est pratiquement inévitable qu’ils en commettent aussi. Il ne s’agit peut-être pas d’erreurs dont l’issue est catastrophique, mais ils doivent se sentir à l’aise et accepter que c’est normal dans le contexte de la pratique d’une activité à haut risque, et normal d’en parler aussi. Je les encourage et leur enseigne que cela fait partie du rôle de médecin.

[0:06:48] La conclusion de l’analyse des raisons pour lesquelles cela s’est produit ainsi, le rôle qu’ont joué les médecins a donné lieu à des échanges avec les psychiatres pour se dire : « Comment pouvons-nous mettre nos différentes expériences en commun pour trouver une solution? » Nous avons donc été en mesure de créer un service de liaison psychiatrique afin que les patients qui souffrent d’un problème médical ou qui arrivent à l’hôpital, et qui souffrent d’un problème psychiatrique alors qu’ils sont suivis en médecine générale, aient accès à une expertise pour les aider en temps réel le jour même, le lendemain et par la suite. Donc, pour moi, je considère toujours ce service comme un élément extrêmement positif qui découle d’un événement qui ne l’était pas du tout.

[0:07:50] Qu’est-ce que cette personne a accompli? Eh bien, elle a permis la création d’un service qui a aidé des centaines de patients dans les années qui ont suivi. Je pense à la façon dont nous utilisons certains mots : chagrin, deuil, courage. Et j’en ai été témoin. J’étais dans la pièce quand c’était clair, quand les gens faisaient preuve d’un courage immense en étant confrontés à d’horribles nouvelles. J’ai senti le chagrin inonder la pièce. J’ai vu et ressenti le deuil en étant en présence de gens qui recevaient de très mauvaises nouvelles.

[0:08:37] Dans ce cas précis, je ne connaissais pas le patient depuis longtemps. Dans toutes les autres relations que j’ai eues avec mes patients au fil des ans – celle-ci a été très, très courte, mais elle a néanmoins été un tournant de ma carrière en raison de la façon dont les choses auraient pu être faites autrement selon moi, ce qui aurait pu faire une différence. C’est ainsi que cela m’a touchée à l’époque, et encore maintenant, et c’est pourquoi j’essaie de faire mon travail comme je le fais.

[0:09:20] Je suis à un moment important de ma carrière. J’entame ma dernière ligne droite. Je ne suis pas en début de carrière. Je suis une médecin expérimentée. Et je pense qu’il est important que les autres médecins et étudiants comprennent que ce sont les parcours vécus par certaines personnes au cours de leur carrière. Leurs patients aussi les amèneront à changer leur façon de procéder et les encourageront à vivre leurs expériences comme un apprentissage pour que l’issue soit positive. Et j’espère qu’ils obtiendront le soutien dont ils ont besoin de la part de leurs pairs.

Deborah Prowse et Steve Long pourraient sembler être de curieux partenaires dans la campagne visant à promouvoir la sécurité des patients au Canada.

Mme Prowse est la fille de l’un des deux patients décédés en 2004 après qu’une pharmacie de l’hôpital Foothills de Calgary a préparé des solutions de dialyse de manière erronée avec du chlorure de potassium plutôt qu’avec du chlorure de sodium. M. Long était le directeur responsable de cette pharmacie à l’époque.

Il a fallu deux ans avant que les deux victimes secondaires de cette grave tragédie aient la chance de se rencontrer lors d’un tête-à-tête réparateur qui leur a permis d’exprimer leur chagrin, de partager leur peine et de semer les graines d’une remarquable alliance militante. Les deux acolytes prennent maintenant régulièrement la parole ensemble, évoquant avec beaucoup de franchise leur douloureuse expérience commune.

Kathleen, la mère de madame Prowse décédée en mars 2004 à l’âge de 83 ans à la suite de cette erreur médicamenteuse, est survenue au terme de 13 mois difficiles d’interventions chirurgicales et d’échecs qui avaient déjà laissé la famille Prowse très mécontente de la qualité de ses soins médicaux. Le décès inattendu de leur mère a été un véritable choc pour la famille, un traumatisme qui n’a fait que s’aggraver dans la tempête médiatique qui a suivi. « Ma mère est décédée à la suite d’une série d’événements indésirables qui ont mené à l’ultime incident qui lui a coûté la vie, explique Mme Prowse. Elle avait fait deux séjours médicaux à l’hôpital et dans les deux cas, plusieurs choses ne s’étaient pas bien passées.

Monsieur Long, pour sa part, est marqué par le souvenir persistant d’une journée de routine qui a horriblement mal tourné.

« L’incident avec la mère de Deborah s’est produit un vendredi après-midi. C’était un vendredi comme les autres, mais le pharmacien qui travaillait à l’unité de soins intensifs est descendu pour nous dire qu’il y avait eu une erreur dans la solution de dialyse. Ils l’avaient apporté au laboratoire d’analyse des gaz sanguins et ils avaient déterminé qu’elle contenait du chlorure de potassium. »

M. Long et son équipe ont consulté les registres de fabrication, vérifié le numéro de lot de la bouteille, puis découvert que ce lot de solution de dialyse avait en fait été préparé par erreur avec du chlorure de potassium. À l’époque, le potassium et le chlorure de sodium avaient été achetés chez le même fabricant, avaient été stockés sur la même tablette et étaient présentés dans des contenants d’apparence similaire. Même la couleur et le lettrage sur les étiquettes se ressemblaient, raconte M. Long.

Plus tard ce soir-là, M. Long participait à l’entraînement de l’équipe de basketball de sa fille quand son téléphone a sonné. Sa voix hésitante quand il évoque ce moment témoigne des souvenirs douloureux qui le hantent toujours aujourd’hui.

« L’appel provenait du médecin qui travaillait à l’unité de soins intensifs et disait essentiellement : “vous avez tué mon patient; qu’allez-vous faire maintenant et comment allez-vous vous assurer que cela ne se reproduise plus?” »

J’étais alors directeur de la pharmacie à Calgary depuis près de 20 ans. Jamais je n’avais dû composer directement avec une erreur ou un incident de cette ampleur. Nous avions récemment ouvert une pharmacie centrale. Nous l’avions conçue. Nous connaissions les principes de qualité et de sécurité et savions comment modifier les processus pour réduire le risque d’erreur. Pourtant, ici, dans cette nouvelle installation conçue pour assurer la sécurité des patients, nous avions commis l’irréparable. Nous avions causé la mort de deux personnes. »

L’hôpital et l’autorité sanitaire régionale ont mené plusieurs enquêtes et examens qualitatifs à la suite des décès, lesquels ont fait l’objet d’un examen public et politique intense. Au fil des ans, les autorités sanitaires ont consacré du personnel et des ressources pour mettre en œuvre des initiatives en matière de sécurité des patients d’une valeur de 7 millions de dollars. Mais dans les premiers jours, au milieu de ce rigoureux examen institutionnel, il y a eu peu de soutien pour le personnel et pour les proches les plus touchés par l’événement.

« Essentiellement, nous essayions juste de faire face dans l’immédiat à tout ce qui arrivait, en essayant de comprendre au mieux ce qui s’était passé, se souvient M. Long.

Nous avons essayé de maintenir les activités, parce que nous avions encore 2 500 patients dans des lits d’hôpitaux qui nécessitaient nos soins, notre attention et notre expertise pour préparer les produits dont ils avaient besoin pour retrouver la santé. Et pourtant, nous le faisions dans un climat de méfiance où tout ce que nous préparions et tout ce que nous produisions étaient remis en question et contestés, alors que rien de tel ne s’était produit auparavant. C’était comme être en état de siège. On ne savait pas ce qui allait se passer ni comment on allait nous traiter. En tant que pharmacien autorisé, je ne savais pas si je pourrais continuer à exercer à l’issue de l’enquête. Donc, la peur, la déception, l’humiliation, l’échec... toutes ces pensées me trottaient dans la tête alors que nous traversions cette période de crise. »

Trois membres du personnel technique et une personne de l’équipe de pharmacie avaient été impliqués dans la production de la solution de dialyse fatale. Dans un premier temps, ces personnes ont continué à travailler à l’hôpital, mais d’examen en examen, elles ont fini par être renvoyées chez elles, sans salaire, totalement isolées de leur organisation et sans le soutien émotionnel dont elles auraient eu besoin », explique M. Long.

Pour sa part, madame Prowse est ressortie de l’expérience avec la ferme intention de faire entendre la voix des patients et des familles et de les faire participer aux efforts de sécurité dans tout le pays. S’inspirant de l’odyssée hospitalière de sa mère, de son expérience professionnelle et de sa formation en travail social et en droit, Deborah Prowse a fondé avec d’autres membres le conseil de sécurité des patients et des familles de la région sanitaire de Calgary, et collabore depuis avec l’Alberta Health Quality Council, l’organisation Patients pour la sécurité des patients du Canada et de nombreux autres groupes qui défendent la cause, dont l’Alliance mondiale pour la sécurité des patients de l’Organisation mondiale de la santé.

« Les patients et leurs familles doivent avoir confiance dans la qualité et la sécurité des soins qui sont prodigués, mais, quand les choses tournent mal, la transparence et l’ouverture ne sont pas toujours au rendez-vous, observe-t-elle. Et c’est un affront pour une relation basée sur la confiance.

Il est donc très important, lorsque les choses tournent mal, qu’il y ait divulgation de ce qui s’est passé. La divulgation comporte trois composantes : la reconnaissance de ce qui s’est produit, les excuses prononcées, et les mesures prises pour que cela ne se reproduise pas. Les patients, je pense, croient pour la plupart que le personnel soignant travaille avec de bonnes intentions et le désir de bien faire et de prendre soin des patients. Parfois, cela ne se passe pas bien. À mon avis la plus grande crainte c’est que tout soit camouflé si quelque chose tourne mal. »

Deborah Prowse et Steve Long ont parlé de leur expérience dans une série d’ateliers offerts aux cadres de la région sanitaire de Calgary lors du déploiement des nouvelles procédures de sécurité des patients, dont les nouvelles politiques régissant la divulgation après un incident, le signalement des événements, la communication d’information au public et l’adoption d’une culture de confiance et de justice dans les établissements de santé.

« Cela a marqué un changement énorme pour la sécurité des patients de l’Alberta et, en raison de la couverture nationale qu’ont reçue ces événements, cela a également contribué à faire évoluer le débat national sur la divulgation », souligne madame Prowse.

Je pense que l’on communique maintenant de manière beaucoup plus réfléchie. Ce qui me préoccupe, c’est qu’on n’implique pas toujours les personnes les plus concernées dans toutes les situations où elles devraient l’être. Et je pense que c’est un élément important de la guérison, tant pour les patients que pour le personnel, que de nous rassembler afin de pouvoir traverser ces premières phases de guérison peu de temps après les événements, dès que toutes les parties sont prêtes à le faire. Je crois que c’est très important ». Cet aspect n’a pas échappé à M. Long, qui a subi un choc émotionnel grave à la suite des décès, tout comme le personnel concerné de sa pharmacie.

« La pharmacie est souvent présentée dans les écrits comme l’ingrédient invisible, parce que les médicaments et les préparations surgissent comme par magie de nulle part et, la plupart du temps, tout se passe bien et les gens vont mieux. Après l’erreur et la perte de crédibilité, la seule chose qui m’a empêché de vraiment tourner la page, c’est de n’avoir jamais eu la chance de faire des excuses, dit M. Long, visiblement ébranlé.

Nous étions responsables d’un grand malheur... Nous le reconnaissions et nous en étions profondément malheureux… »

S’il a un message à transmettre aux prestataires de soins qui se retrouve impliqué dans des incidents indésirables, c’est de tenir bon et de surmonter leur épreuve, dit-il.

« Tout d’abord, si vous n’avez pas commis d’erreur de médication ou si vous n’avez jamais causé de préjudice, ce n’est pas parce que vous êtes d’un professionnalisme exemplaire, mais parce que vous avez eu de la chance. Deuxièmement, l’un de mes plus grands regrets c’est de ne pas avoir suffisamment veillé sur les membres de mon personnel pour voir comment ils allaient et faire en sorte qu’ils reçoivent le soutien dont ils avaient besoin. Et la troisième chose, je dirais, c’est de veiller à prendre soin de soi. Écoutez les messages de votre famille, des collègues et des autres personnes et demandez de l’aide. J’ai attendu beaucoup trop longtemps avant d’aller chercher de l’aide professionnelle. »

Mme Prowse pense que sa mère serait fière de son travail de sensibilisation et des changements positifs que son propre décès a entraînés pour la sécurité des patients. Une des choses qui la poussent à continuer depuis dix ans, ce sont les prestataires de soins de santé qui viennent à sa rencontre après ses conférences pour lui dire à quel point son histoire les touche, dit-elle.

« Il y a une citation qui, je crois, s’applique à nous deux, ajoute-t-elle en regardant M. Long du coin de l’œil. Elle est de Maya Angelou et dit, en gros, qu’avec le temps, les gens oublieront les mots que nous avons prononcés, mais ils n’oublieront jamais ce qu’ils leur ont fait ressentir. »

Steve Long : [0:00:09] Je m’appelle Steve Long. Cette histoire remonte à 2004, lorsque j’étais à la tête d’une pharmacie de la région sanitaire de Calgary et responsable de tous les services de pharmacie des hôpitaux de la ville de Calgary.

Deborah Prowse : [0:00:23] Je m’appelle Deborah Prowse. En 2004, j’étais l’une des proches au chevet de ma mère qui était hospitalisée. Nous sommes ici ensemble parce que le partenariat entre les patients et les prestataires devrait se poursuivre tout au long du processus de soins lorsque des événements indésirables surviennent pour pouvoir passer ensemble du préjudice à la guérison. Ma mère est morte à la suite d’une série d’événements indésirables qui ont mené à l’événement ultime qui lui a enlevé la vie.

[0:01:00] Elle a été hospitalisée à deux occasions et, lors des deux séjours, certaines choses ne s’étaient pas bien passées. Lors de son dernier séjour, elle avait dû être mise sous dialyse. Elle a reçu du dialysat, accidentellement composé de chlorure de potassium plutôt que de chlorure de sodium. Et cela a provoqué son décès.

Steve Long : [0:01:30] L’incident avec la mère de Deb est survenu un vendredi aprèsmidi. C’était un vendredi comme les autres, sauf que le pharmacien qui travaillait à l’unité des soins intensifs est descendu et a dit : « Il y a eu une confusion avec la solution de dialysat. Ils l’ont emmené au laboratoire de gazométrie sanguine et ont déterminé qu’elle contenait du chlorure de potassium et il ne devrait pas y en avoir. » Nous sommes retournés à nos dossiers de fabrication, nous avons vérifié le numéro de lot sur la bouteille et nous avons découvert qu’en effet, le numéro de lot associé à la préparation de ce lot de dialysat avait été préparé avec du chlorure de potassium. Et j’ai prévenu les médecins de l’unité des soins intensifs.

[0:02:23] Plus tard en soirée, j’ai reçu un deuxième appel du médecin. L’appel provenait du médecin qui travaillait aux soins intensifs. En gros, il a déclaré : « Vous avez tué ma patiente. Qu’allez-vous faire? Comment allez-vous vous assurer que cela ne se reproduise plus jamais? »

[0:02:42] J’étais directeur de pharmacie à Calgary depuis près de 20 ans quand c’est arrivé. Je n’avais jamais été confronté directement à une erreur ou à un incident de cette ampleur. La pharmacie centrale, dont nous avions assuré la conception, était ouverte depuis peu. Nous étions conscients du courant en faveur de la qualité et de la sécurité, et de la manière dont nous pouvions modifier les processus pour réduire le risque d’erreur. Et pourtant, c’est dans ce nouvel établissement conçu pour assurer la sécurité des patients que ce drame est arrivé. Nous avions tué deux patients, la mère de Deb, et finalement, un autre patient aussi.

Deborah Prowse : [0:03:21] Les patients et les membres de leur famille doivent avoir confiance que les soins prodigués seront de grande qualité et sécuritaires. Et quand les choses vont mal, par le passé, la transparence et l’ouverture n’ont pas toujours été au rendez-vous. Et c’est un affront à une relation de confiance. Il est donc très important que lorsque les choses tournent mal, les faits soient divulgués. La divulgation passe par trois étapes, soit la reconnaissance que quelque chose est arrivé, les excuses, et ensuite les mesures prises pour s’assurer que cela ne se reproduise plus. La plupart des patients, je pense, sont d’avis que les prestataires de soins de santé viennent travailler avec de bonnes intentions, le désir de bien faire et de bien les soigner. Et parfois, ça ne se passe pas bien. Je pense que leur plus grande crainte est que si quelque chose tourne mal, ce soit dissimulé.

Steve Long : [0:04:33] Comme Deb l’a dit, la région a décidé que nous divulguerions aux familles la cause du décès et au public qu’une erreur s’était produite. À la suite de ça, nous nous sommes retrouvés à la une des journaux de Calgary pendant 21 jours, trois semaines. Et cela n’a pris fin que lorsque les trois experts externes ont été appelés en renfort pour faire un examen complet du dossier, un peu comme une enquête après un écrasement d’avion ou un déraillement de train. On en était arrivé là.

[0:05:09] Le premier élément divulgué dans les nouvelles nationales était la fiole de chlorure de sodium avec son bouchon bleu et la fiole de chlorure de potassium avec son étiquette violette et la coupure de presse dans le journal qui disait : « Ces nuls ne le savent pas? Le bleu est bon et le violet est mauvais, et ils ne devraient pas mélanger les deux. » Les bouteilles étaient presque identiques, et au centre de préparation dans lequel nous travaillions, l’étiquetage sur la boîte était peu explicite.

[0:05:34] Nous faisions de notre mieux pour faire face à tout ce qui se passait dans cette période, essayer de comprendre ce qui s’était passé, poursuivre nos activités, parce que 2 500 autres patients dans des lits d’hôpital attendaient nos soins, notre attention et notre expertise pour préparer les produits dont ils avaient besoin pour aller mieux. Et pourtant, nous le faisions dans cet environnement de méfiance, où tout ce que nous préparions, tout ce que nous produisions était remis en question, scruté à la loupe, alors qu’auparavant, rien de tout cela n’arrivait.

[00:06:13] La peur, la déception, l’humiliation, l’échec se sont mis de la partie. Toutes ces pensées traversaient mon esprit dans le tumulte de cette période. Un assistant et trois techniciens participaient à la préparation du produit. Nous pensions que le système exigerait des doubles vérifications empêchant les erreurs de se produire et les produits d’être acheminés. J’ai examiné les procédures ce jour-là et j’ai rédigé un rapport que j’ai soumis à mon supérieur. Ce dernier s’est ensuite présenté, s’est assis avec le personnel et tous les intervenants; il a parcouru le processus, rédigé le rapport, et l’a soumis. Mais le rapport n’a pas été accepté.

[0:06:56] Les employés de la qualité et de la sécurité ont ensuite été invités dans le département pour procéder à un examen du processus et prendre une décision. C’était insuffisant. Un organisme externe a alors été appelé à effectuer un examen. Tout au long de cette période, le personnel est resté en poste dans un premier temps, parce qu’il a été reconnu que l’erreur était une erreur de substitution, ce qui se produit assez fréquemment, mais n’entraîne pas de tels événements catastrophiques. Mais au fil du temps, et au fur et à mesure que l’examen se poursuivait et que la pression escaladait dans la sphère publique, il a été décidé que le personnel serait suspendu sans salaire. Nous les avons donc complètement isolés de l’établissement et les avons laissés en suspens, ne sachant pas s’ils allaient garder ou perdre leur emploi.

Deborah Prowse : [0:07:52] Les événements indésirables affectent profondément les patients et les prestataires. Je crois qu’il est important d’avoir des politiques, des programmes ou des processus qui offrent du soutien aux membres de la famille pour s’assurer qu’ils soient soutenus en cas de deuil, mais qu’on pense aussi aux prestataires pour s’assurer que les deux soient sur la voie de la guérison.

Steve Long : [0:08:19] L’une des choses qui m’ont poussé à agir était le fait qu’on ne nous a jamais donné l’occasion de dire la plus élémentaire des choses, que nous étions désolés, que ce n’était pas notre intention de nuire.

Deborah Prowse : [0:08:33] C’est environ deux ans plus tard que je me suis impliquée dans le Conseil pour la sécurité des patients et des familles de la région sanitaire de Calgary. Et Steve était impliqué dans un conseil de la qualité. Une connaissance commune qui siégeait aux deux conseils a entrepris de nous réunir. Et cette rencontre a eu lieu. À partir du moment même où nous avons été tous les deux dans la même pièce, j’ai eu le sentiment de pouvoir tourner la page. J’ai eu l’impression de boucler la boucle et nous avons pu nous asseoir pour parler de ce qui s’était passé, de l’incidence de cet événement sur nous deux et de ce que nous avons vécu de si semblable.

[0:09:25] Par la suite, quatre politiques de sécurité ont été élaborées : la divulgation qui suit un préjudice, la production d’un rapport, la transmission de l’information au public et la culture de la justice et de la confiance. Cela a marqué un énorme changement dans la sécurité des patients en Alberta. Et en raison du fait que ces événements ont eu un écho 4 à l’échelle nationale, le discours à cette échelle au sujet de la divulgation est aussi en train de changer.

Steve Long : [0:09:54] Après l’erreur et après la perte de crédibilité. Je veux dire, la seule chose sur laquelle je n’ai jamais pu tourner la page, c’est que nous n’avons jamais eu l’occasion de dire que nous étions désolés. Nous avions causé un mal terrible. Et nous savions que nous l’avions fait et c’est un sentiment horrible. Comme on l’a dit plus tôt, on ne va pas jour après jour au travail dans le but de causer du tort. On y va pour, espéronsle, aider les gens et améliorer les choses.

[0:10:28] Si vous n’avez pas fait d’erreur de médication ou si vous n’avez pas causé de préjudice, ce n’est pas parce que vous êtes un prestataire exceptionnel; c’est que vous avez eu de la chance. Deuxièmement, je suppose que l’un de mes plus grands regrets est que je ne sais pas si j’ai suffisamment consulté mes employés pour voir comment ils allaient et m’assurer qu’ils avaient tout le soutien nécessaire. La troisième chose que je dirais, c’est de prendre soin de vous. Soyez à l’écoute de ce que votre famille, vos collègues et d’autres vous disent, et demandez de l’aide. J’ai attendu beaucoup trop longtemps avant de chercher de l’aide professionnelle.

Deborah Prowse : [0:11:00] Je pense que Maman serait très heureuse de ne pas être décédée en vain, que sa mort ait eu une incidence très importante. Je crois que l’une des choses qui m’ont permis de poursuivre mes activités ces dix dernières années est le nombre de prestataires qui m’ont dit : « Votre histoire est très touchante et m’a convaincu de changer certaines choses. »