Préjudices à l’hôpital : Accidents graves sélectionnés

Survol et implications

ESC a créé cette Ressource d’amélioration pour les préjudices à l’hôpital, qui compile plusieurs ressources visant à appuyer les efforts d’amélioration de la sécurité des patients.

Qualité des services de santé Ontario (HQO) et l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) se sont associés à plusieurs administrations et organisations au Canada pour créer une liste de 15 événements qui ne devraient jamais arriver. Ces événements sont des incidents liés à la sécurité des patients qui entraînent des préjudices graves ou la mort des patients et qui peuvent être évités grâce à des mécanismes de contrôle organisationnels (HQO & ICSP, 2015).

Les accidents graves sélectionnés figurant dans cette ressource sont :

• Un échec de précautions d'asepsie pendant les soins chirurgicaux et médicaux suivants :

  • intervention chirurgicale*

  • perfusion ou transfusion

  • dialyse rénale ou autre perfusion

  • injection ou vaccination

  • endoscopie

  • cathétérisme cardiaque

  • aspiration, ponction ou autre cathétérisme

• Substances médicales ou biologiques contaminées

• Lâchage de suture ou de ligature au cours d'une intervention chirurgicale

• Malposition de canule endotrachéale au cours d'une intubation durant une anesthésie

• Exécution d'une intervention non appropriée*

* Correspond aux événements qui ne devraient jamais arriver n° 1 et n° 4 : NE n° 1 : chirurgie sur la mauvaise partie du corps ou le mauvais patient, ou réalisation de la mauvaise procédure. NE n° 4 : décès du patient ou préjudice grave résultant de l'utilisation d'instruments ou d'équipements mal stérilisés fournis par l'établissement de santé.

Échec des précautions d'asepsie

L'objectif du maintien de mesures de précaution d'asepsie est de réduire au maximum le nombre de microbes présents. Le champ stérile est utilisé dans de nombreuses situations à l'extérieur de la salle d'opération ainsi que dans la salle d'opération lors des interventions chirurgicales. Les champs stériles doivent être utilisés à l'extérieur de la salle d'opération lors de toute procédure susceptible d'introduire des microbes dans le corps d'un patient. L'insertion d'une sonde de Foley, d'une branche artérielle et d'un cathéter veineux central en sont quelques exemples. À l'intérieur de la salle d'opération, la « back table », la table Mayo, le patient et le site chirurgical lui-même doivent être pourvus de champs stériles (Tennant, 2021). Le manque de précautions d'asepsie lors des procédures médicales et chirurgicales a entraîné la propagation d'infections et la transmission de maladies. Cela a entraîné une morbidité et une mortalité accrues pour les patients, ainsi qu'une augmentation de la durée de séjour et des coûts (Siegel, Rhinehart, Chiarello et al., 2007, Agence ontarienne de protection et de promotion de la santé, 2013).

Techniques d'asepsie, de stérilisation et de nettoyage

Historiquement, la pratique de la protection des patients contre la contamination et les infections pendant les procédures cliniques a généré un paradigme inexact et confus reposant sur la terminologie des techniques de stérilisation, d'asepsie et de nettoyage. L'utilisation d'une terminologie précise est importante pour promouvoir la précision dans la pratique (National Health and Medical Research Council (NHMRC), 2019). Les Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in Healthcare (NHMRC, 2010) proposent les définitions suivantes :

Stérile ou « exempt de microorganismes » – En raison de la multitude d'organismes naturellement présents dans l'air, il est impossible de recourir à une technique stérile en milieu de soins de santé. Les techniques quasi stériles ne peuvent être appliquées que dans des environnements contrôlés, comme une armoire à débit d'air laminaire ou une salle spécialement aménagée. Le terme « technique stérile » (soit la directive consistant à maintenir la stérilité de l'équipement exposé à l'air), couramment utilisé, est galvaudé, car une telle technique n'est évidemment pas applicable.

Asepsie ou « absence d'infection ou de matériel porteur d'agents infectieux (agents pathogènes) » – Une technique d'asepsie vise à empêcher les organismes pathogènes de provoquer, en nombre suffisant, une infection en étant introduits dans les sites vulnérables du corps par le contact des mains, des surfaces ou de l'équipement. Par conséquent, contrairement aux techniques stériles, les techniques d'asepsie sont applicables dans les hôpitaux et les milieux communautaires.

Propre ou « exempt de saleté, de marques ou de taches » – Bien que le nettoyage suivi d'un séchage de l'équipement et des surfaces puisse être très efficace, il ne répond pas nécessairement à la norme de qualité de l'asepsie. Toutefois, le nettoyage est certes un pas important vers l'asepsie de l'équipement et de la peau, surtout lorsqu'un niveau élevé de contamination nécessite une élimination ou une réduction des agents pathogènes. Pour garantir l'asepsie, l'application d'un désinfectant sur la peau ou sur les surfaces rigides s'impose pendant ou après le nettoyage.

Le but de toute technique d'asepsie est certes l'asepsie.

Tel que défini ci-dessus, la technique d'asepsie a pour but de prévenir le transfert des microorganismes présents à la surface du corps du patient vers une région du corps normalement stérile ou encore d'une personne à une autre en maintenant le nombre de microbes au strict minimum. Les techniques d'asepsie sont des mesures utilisées pour rendre la peau, les fournitures et les surfaces exemptes de microorganismes le plus possible. De telles pratiques sont utilisées lors d'interventions qui exposent les sites normalement stériles du patient (p. ex., système intravasculaire, canal rachidien, espace sous-dural, voies urinaires) de manière à ce qu'ils soient exempts de microorganismes (NHMRC, 2019; ASPC, 2012).

Pour une pratique sécuritaire, il est essentiel que les professionnels de la santé comprennent bien les principes de la technique d'asepsie et son application. La technique d'asepsie « sans toucher » (Aseptic Non-Touch Technique ou ANTT), l'un des exemples de cette technique développé par l'Association for Safe Aseptic Practice (ASAP), constitue un cadre de pratique bien défini pour la technique d'asepsie (ASAP, 2015).

Stérilisation de l'équipement et des instruments médicaux et chirurgicaux : L'infection constitue un risque majeur de toute intervention chirurgicale; en dépit des technologies et des procédures modernes, des infections liées à un mauvais retraitement de l'équipement surviennent encore.

Une désinfection et une stérilisation efficaces sont essentielles pour s'assurer que l'équipement et les appareils médicaux et chirurgicaux ne véhiculent pas d'agents pathogènes infectieux aux clients, aux patients et au personnel soignant et médical. Les objectifs du retraitement sécuritaire de l'équipement et des dispositifs médicaux sont les suivants :

• La prévention de la transmission de microorganismes au personnel, aux clients, aux patients et aux résidents;

• La réduction au minimum des dommages causés à l'équipement ou aux appareils médicaux par des matières étrangères (p. ex. sang, liquides organiques, solution saline et médicaments) ou par des manipulations inappropriées (Agence ontarienne de protection et de promotion de la santé, 2013).

Substances médicales ou biologiques contaminées

La tragédie du sang contaminé est l'une des pires catastrophes de santé publique auxquelles le Canada ait jamais été confronté. Lorsque le SIDA est apparu au début des années 1980 et est rapidement devenu une épidémie, tout le système canadien d'approvisionnement en sang a été touché. Plus de 1 100 Canadiens transfusés ont été infectés par le VIH, dont 700 étaient atteints d'hémophilie et d'autres troubles de la coagulation, et 400 recevaient des transfusions pour d'autres raisons (traumatisme, chirurgie, accouchement, cancer). Jusqu'à 20 000 personnes ont été infectées par le virus de l'hépatite C (VHC) par le biais du sang et des produits sanguins avant l'introduction du dépistage en 1990 (Société canadienne de l'hémophilie, consulté en avril 2021). Cette tragédie a donné lieu à la Commission d'enquête sur l'approvisionnement en sang au Canada, dirigée par le juge Horace Krever. En 1997, le juge Krever a déposé son rapport à la Chambre des communes, proposant une série de 50 recommandations qui, à ce jour, guident le système de distribution du sang pour assurer la sécurité de tous les Canadiens (Société canadienne du sang -Transfusion, 2019).

La transplantation d'une allogreffe de tissu humain introduit le risque de complications pour le receveur, notamment la transmission fatale et non fatale d'organismes infectieux tels que les bactéries, les champignons, les virus, les parasites et les prions. Les banques de tissus sont considérées comme des fabricants de produits biologiques humains où le tissu du donneur est traité et amélioré selon les bonnes pratiques de fabrication et les bonnes pratiques tissulaires afin d'optimiser la sécurité et les résultats cliniques. Afin de réduire les risques de transmission de maladies, les pratiques des banques de tissus qui réduisent et éliminent les organismes infectieux doivent être efficaces, fondées sur des données probantes et validées (Société canadienne du sang - Organes et tissus, 2016).

Erreurs de suture ou de ligature pendant une opération chirurgicale

La plupart des erreurs par rapport aux nœuds et aux sutures existent en raison d'erreurs techniques lors du liage et d'un mauvais choix de sutures ou de nœuds dans différents scénarios. Les modes de défaillance fréquents pour les nœuds et les sutures sont le bris des sutures, le relâchement des nœuds, le bris des nœuds et la rupture des tissus. L'échec de n'importe lequel de ces facteurs peut détruire les réparations (Öçgüder, 2018).

Tube trachéal mal placé pendant une procédure anesthésique

L'intubation endotrachéale est une procédure de routine lors des soins anesthésiques. La vérification immédiate du placement du tube trachéal est nécessaire, car l'intubation œsophagienne ou endobronchique est une source importante de morbidité et de mortalité évitables liées à l'anesthésie (Miller, 2015). Des complications graves peuvent survenir en cas de placement par inadvertance du tube trachéal dans une bronche souche principale, comme une hypoxémie causée par la formation d'une atélectasie dans le poumon non ventilé et une hyperinflation et un barotraumatisme avec le développement d'un pneumothorax du poumon intubé. Le positionnement correct du tube trachéal par rapport à la carène est cliniquement important (Sitzwohl et al, 2010).

Réalisation d'une opération inappropriée*

Chirurgie sur la mauvaise partie du corps ou le mauvais patient ou réalisation de la mauvaise opération : La chirurgie est un domaine des soins de santé dans lequel les erreurs médicales évitables et les quasi-incidents peuvent se produire. Un sujet de préoccupation important est une chirurgie au mauvais site (WSS), qui comprend les chirurgies réalisées sur le mauvais côté ou le mauvais endroit du corps, la réalisation de la mauvaise intervention chirurgicale et les chirurgies réalisées sur le mauvais patient. Les chirurgies au mauvais site sont également définies comme des événements sentinelles (c.-à-d. un incident inattendu impliquant un décès ou un grave préjudice physique ou psychologique, ou un risque de ces conséquences) par la Joint Commission, qui a déterminé que les chirurgies au mauvais site étaient au troisième rang des événements les plus fréquents (Mulloy & Huges, 2008).

Les chirurgies au mauvais site sont liées à l'incapacité à identifier des informations erronées dans les documents en lien avec la chirurgie, notamment l'horaire, le consentement, les antécédents du patient et son examen physique. Les risques de chirurgies au mauvais site diminuent lorsque tous les renseignements sont validés et que tous les membres de l'équipe de la salle d'opération assument une responsabilité personnelle par rapport à la procédure (Pennsylvania Patient Safety Authority, 2007). L'étude de la Pennsylvania Patient Safety Authority (Yonash, 2020) a démontré que la fréquence des chirurgies au mauvais site varie selon diverses variables, notamment les erreurs (p. ex., mauvais côté, mauvais site, mauvaise procédure, mauvais patient), l'année, le type d'installation, la taille du lit d'hôpital, l'endroit de la procédure, la procédure, la région du corps, la partie du corps et la spécialité du clinicien. De nombreux cliniciens, professionnels de la sécurité du patient et organismes estiment que les chirurgies au mauvais site sont évitables et ne devraient jamais se produire (Yonash, 2020).

Les distractions et/ou les interruptions en lien avec la communication humaine, l'équipement comme les alarmes ou la technologie (p. ex., appels téléphoniques, téléavertisseurs) sont une menace pour la sécurité du patient dans la salle d'opération, car il a été démontré qu'elles contribuent aux incidents concernant la sécurité du patient, et il a été rapporté qu'elles étaient liées aux chirurgies du mauvais côté ou au mauvais site. Des lignes directrices et des outils ont été développés par des associations professionnelles périopératoires et des organisations pour la sécurité des patients afin de limiter et/ou améliorer les effets négatifs des distractions, notamment par la mise en place d'un concept de « cockpit stérile » inspiré de l'aviation, la diminution des distractions causées par la technologie et le bruit, l'utilisation de listes de vérification pour la sécurité chirurgicale et des séances d'information et formations sur le travail d'équipe. La mobilisation de chirurgiens et d'équipes multidisciplinaires est nécessaire pour régler le problème des distractions dans la salle d'opération (Pennsylvania Patient Safety Authority, 2014).

Une procédure inutile/obsolète implique l'exécution d'une chirurgie jugée non nécessaire par rapport à la situation clinique. Cela comprend également la réalisation d'une procédure ou l'utilisation d'une technique qui n'est plus considérée comme la norme. L'exécution d'une procédure inutile ou obsolète peut être liée à l'échec de contrôle des pratiques d'un chirurgien ou à la mauvaise interprétation de tests diagnostiques (HIROC, 2016).

Importance pour les patients et leurs familles

Les patients s'attendent à ce que les soins hospitaliers soient sécuritaires, et la plupart du temps, ils le sont. Cependant, un petit nombre de patients subissent des préjudices non intentionnels suite aux soins qu'ils reçoivent. Les patients hospitalisés sont particulièrement vulnérables, car nombre d'entre eux sont fragiles et les soins hospitaliers sont de plus en plus complexes. Lorsque les patients subissent des préjudices à l'hôpital, leur hospitalisation peut s'en voir allongée et leur risque de morbidité et de mortalité augmente. En plus de ce que ces patients et leur famille vivent, leur besoin continu de traitement a également un coût pour le système, car il empêche d'autres personnes de recevoir les soins dont ils ont besoin (ICIS et ICSP, 2016). Les patients doivent jouer un rôle actif dans leurs soins de santé afin de prévenir les erreurs. Bien que les chirurgies au mauvais site soient rares, elles arrivent tout de même. La communication entre l'équipe de soins et le patient est importante (Pennsylvania Patient Safety Authority, 2018).

Récits de patients

L'hôpital municipal de Brampton opère la mauvaise jambe

Une famille de Brampton est en colère après que leur grand-mère de 72 ans ait été opérée sur la mauvaise jambe à Noël dans le nouvel hôpital de la ville. Amar Kaur Brar, 72 ans, a fracturé son fémur lorsqu'elle a glissé dans les escaliers de la maison familiale à Brampton, selon ce qu'a rapporté sa petite-fille, Kanwaljot Brar, 21 ans, au journal The Sun. « Dans la salle d'opération, ils ont ouvert sa jambe droite, » explique la jeune fille, ajoutant que la coupure faisait la longueur de la cuisse de sa grand-mère. Lorsque l'équipe a réalisé que l'os de sa jambe droite était en bon état, ils l'ont recousue et ont pratiqué l'opération sur sa jambe gauche...

Exemples de Réussites

Les efforts en matière de sécurité et de qualité pour les patients couronnés de succès se fondent sur une culture de la sécurité des patients à l'hôpital ou au centre de chirurgie. Une solide culture de la sécurité peut contribuer à minimiser les erreurs médicales. Le soutien marqué de la direction est essentiel à l'avancement réel de la sécurité et de la qualité pour les patients.

Au Minnesota, les hôpitaux et les centres de chirurgie ambulatoire ont réalisé 2,6 millions d'interventions chirurgicales invasives au cours de l'exercice 2012-2013, y compris des interventions en salle d'opération et en radiologie, aux fins d'analyses diagnostiques ou de laboratoires, et dans d'autres milieux. Le Dr Mark Migliori, président du comité sur la sécurité périopératoire d'Abbott Northwestern Hospital à Minneapolis, qui fait partie d'Allina Health, croit qu'une culture de la sécurité est une condition préalable à une bonne prestation des soins à chaque patient, à chaque intervention et à chaque fois.

« Les patients méritent que la sécurité soit au premier plan », déclare le Dr Migliori. Il s'agit d'une première étape cruciale. Ils nous accordent leur confiance à l'égard de leurs soins, et cette confiance comprend implicitement le fait que nous serons leur protecteur tant qu'ils seront sous nos soins. » Selon lui, le leadership du chirurgien est fondamental pour bâtir une culture de la sécurité en salle d'opération. Alors que les hôpitaux et centres de chirurgie du Minnesota ont accompli un excellent travail pour mettre au point des équipes multidisciplinaires où chaque personne a une voix, certaines hiérarchies traditionnelles demeurent.

« D'un côté, le chirurgien doit avoir le même rôle que les autres membres de l'équipe pour bâtir une culture de la sécurité, mentionne le Dr Migliori. Toutefois, en réalité, le chirurgien peut niveler la hiérarchie en salle d'opération. En agissant vous-même à titre de leader au service des autres, à savoir en partageant le pouvoir, en accordant la priorité aux besoins des autres et en aidant les gens à se perfectionner et à performer à leur meilleur, vous laissez entendre au reste de l'équipe que leur professionnalisme exige de mettre l'accent sur la sécurité. » En encourageant une culture qui permet aux membres du personnel de se sentir à l'aise de s'exprimer, le Dr Migliori croit que l'écoute contribue grandement à donner une voix aux autres.

« L'une des étapes les plus évidentes que nous pouvons mettre en place est d'écouter, de laisser les membres du personnel s'exprimer, dit-il. Nous érigeons tellement de barrières contre l'expression de l'opinion des autres. Nous devons les éliminer, puis accorder aux autres une place pour faire avancer leur idée. » À titre de leader, le Dr Migliori écoute les suggestions ou les préoccupations et habilite les membres du personnel à faire avancer leurs idées. Il croit aussi qu'il est important de reconnaître les gens lorsqu'ils s'expriment, puisque cela crée un résultat positif. C'est pourquoi il pense qu'il est essentiel de discuter des quasi-incidents et de souligner la personne qui les a empêchés. « Ainsi, nous laissons entendre que les personnes observent, ce qui est important », mentionne le Dr Migliori.

Le Dr Migliori donne l'exemple des débuts de la mise en place de l'une des composantes du protocole universel : le processus de breffage de l'équipe. À titre de chef du personnel, il a adopté le concept, même si au départ il était réfractaire à l'idée que tout le monde devait se présenter, car il avait l'impression que les membres de l'équipe se connaissaient déjà. Puisque d'autres personnes croyaient fermement en son importance, l'équipe a conservé cet élément central du protocole. Il a rapidement compris sa signification. « Ça aide les gens à parler. Lorsque la technicienne se présente, ça lui donne une raison de parler. Donc, la prochaine fois qu'il y a une raison de parler de la sécurité, elle est moins intimidée à l'idée de le faire », explique-t-il. « Vous êtes moins susceptible de vous exprimer et de poser des questions à une personne que vous connaissez mal. »

Le Dr Migliori mentionne qu'un leader fort parvient à trouver l'équilibre. L'équilibre entre la confiance et l'humilité; la compétence et le fait d'être assez incertain pour pouvoir voir une situation d'un autre angle; et quelqu'un qui fait preuve de passion tout en étant capable d'observer et de permettre aux autres de jouer un rôle. Un leader fort cherche toujours à donner une voix à ceux qui n'en ont pas, en plus de défendre les plus vulnérables, que ce soit un membre du personnel, un patient ou une autre personne.

Bâtir une culture de la sécurité est une affaire d'amélioration continue. Les hôpitaux et le personnel doivent avoir la volonté de réévaluer constamment ce qu'ils accomplissent et de se demander ce qu'ils peuvent améliorer. Le Dr Migliori a l'impression qu'il est bon d'être conscient que les erreurs peuvent arriver à tout moment. En fait, c'est la réalisation que même si vous êtes bons, ce n'est pas suffisant. « Tous les organismes qui travaillent pour la sécurité ont un aperçu de la culture de la sécurité, dit-il. Ce qui est difficile, c'est de la conserver. Cela demande de l'énergie et de l'humilité. »

La collaboration et la communication sont les clés de l'avancement de la culture de la sécurité. Le Dr Migliori encourage les chirurgiens en chef à rejeter les vieilles approches où les membres de l'équipe sont séparés, afin de créer à la place des possibilités pour que les groupes se rassemblent et discutent de la sécurité. « Nous devons créer le message uniforme que nous sommes tous dans le même bateau. Tout repose sur la communication et le fait de déployer tous les efforts possibles pour permettre aux voix d'être entendues, explique-t-il. Je suis si reconnaissant des efforts visant à faire croître la culture de la sécurité au-delà de la concurrence entre hôpitaux, pour en faire une norme de soins au Minnesota. »

(Ministère de la santé du Minnesota, 2014)

Utilisation de la sécurité comme outil de gestion de la qualité au Service de stérilisation

Le Service de stérilisation de l'Hôpital de Markham-Stouffville est responsable de la décontamination, du nettoyage, du retraitement et de la stérilisation des instruments et de l'équipement de l'hôpital en entier. Le Service de stérilisation respecte des critères élevés et les normes et directives sur les pratiques exemplaires afin d'offrir des services sécuritaires et de qualité aux parties prenantes, comme la salle d'opération et les Urgences. L'engagement du service en matière de sécurité et de qualité s'inscrit dans l'affirmation de l'hôpital : « nous devons offrir des soins sécuritaires et de haute qualité ».

Bien que le service s'efforce d'offrir des services supérieurs aux normes qui régissent la pratique, le personnel de première ligne a décelé les deux lacunes suivantes :

1. Les résultats des vérifications comme le taux d'erreurs de réglage des instruments; les indicateurs chimiques manquants; l'exactitude des dossiers de stérilisation; et la fréquence des objets tranchants trouvés sur les plateaux utilisés ou sales n'ont pas été suivis ou divulgués en tout temps au personnel de première ligne.

2. Le manque de processus systématiques comme d'un outil hebdomadaire de vérification servant à saisir le volume et les activités de retraitement en entier, dont : la désinfection thermique et radicale, la stérilisation, les évaluations et l'entretien hebdomadaires et le détartrage de l'équipement de retraitement, comme les instruments, les appareils de nettoyage ultrasoniques et les laveurs de chariots.

En même temps, pendant que le Service de stérilisation examinait des solutions concernant les problèmes précédents, certaines unités de soins de courte durée intégraient le programme Releasing Time to Care. Releasing Time to Care est un processus qui sert à saisir et à consigner dans un rapport les indicateurs de la qualité, comme les taux de chutes et de plaies de pression. Le Service de stérilisation, après avoir visité ces unités de soins de courte durée, a adopté les croix de sécurité pour saisir et transmettre les résultats de la vérification, comme indiqué au premier point ci-dessus. L'équipe a aussi développé un outil de vérification départementale hebdomadaire pour surveiller et consigner dans un rapport les différents volumes et activités de retraitement de leur service, comme indiqué au deuxième point ci-dessus.

Après de longs mois de travail acharné, le service est maintenant doté d'un tableau sur la qualité, qui affiche fièrement ses quatre croix de la sécurité : les erreurs d'instruments et de réglage, les indicateurs chimiques manquants (internes et externes), les taux de stérilisations complétées et d'exactitude et les objets tranchants que les utilisateurs finaux envoient au Service de stérilisation. Le tableau sur la qualité sert à surveiller les activités et le volume de retraitement hebdomadaires du service et d'en produire les rapports. Le personnel peut dorénavant accéder immédiatement aux rapports et aux résultats des vérifications. Il contribue aussi au processus en partie, car il remplit chaque jour les croix de sécurité. Grâce à une formation, à la production de rapports électroniques et aux suivis directs auprès des services responsables, l'équipe a remarqué un déclin de la fréquence des renvois d'objets tranchants au Service de stérilisation.

(Organisation de normes en santé, 2013)