Préjudices à l’hôpital : Déséquilibres hydro-électrolytiques

Survol et implications

ESC a créé cette Ressource d’amélioration pour les préjudices à l’hôpital, qui compile plusieurs ressources visant à appuyer les efforts d’amélioration de la sécurité des patients.

Bien que la mauvaise gestion de l'hydrothérapie soit rarement déclarée pour des préjudices aux patients, il est probable qu'un patient sur cinq ayant reçu des liquides et des électrolytes par voie intraveineuse souffre de complications ou de maladies dues à une administration inappropriée. [National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2013/2017]

Les complications peuvent se traduire par :

• une hyponatrémie

• une hypernatrémie

• une hypokaliémie

• une hyperkaliémie

• une acidose hyperchlorémique

• une surcharge du volume

• une déplétion du volume (NICE 2013)

Les patients hospitalisés nécessitent l'administration IV de liquides et d'électrolytes pour l'une ou plusieurs des raisons ci-dessous (les 4 R) :

• Réanimation liquidienne

• Entretien de routine

• Remplacement

• Redistribution (NICE 2013/2017)

Malgré le besoin et l'utilisation presque systématiques de liquides intraveineux chez les patients très malades, le consensus sur les taux d'administration et les compositions appropriées est pour ainsi dire inexistant; en outre, les schémas de pratique concernant les liquides d'entretien diffèrent considérablement. (Moritz et Ayus 2015)

NICE (2013/2017) soutient que les principes sous-jacents à une hydrothérapie IV efficace et sécuritaire sont les suivants :

• les principes physiologiques justifiant la prescription de liquides

• les changements pathophysiologiques qui influencent l'équilibre liquidien dans les états morbides;

• les indications pour une réhydratation par voie intraveineuse

• les raisons influant sur le choix des différents liquides en disponibilité

• les principes de l'évaluation de l'équilibre liquidien

Surcharge liquidienne

La surcharge liquidienne est relativement fréquente chez les patients gravement malades et est souvent consécutive à une intervention aux soins intensifs. Elle peut provoquer un œdème pulmonaire et chez les patients gravement malades, elle est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité ainsi qu'une augmentation des coûts hospitaliers. (NICE 2013; Ogbu et coll. 2015)

Surcharge circulatoire post-transfusionnelle (TACO)

La TACO est une complication de la transfusion sanguine en raison d'une fonction cardiaque altérée et/ou d'un débit de transfusion trop rapide. Elle touche 1 receveur de transfusion sur 700, en particulier des patients de plus de 70 ans, des nourrissons et des patients souffrant d'anémie euvolémique sévère (hémoglobinne <50 g/L), de troubles rénaux, de surcharge liquidienne et de dysfonction cardiaque (Callum et coll. 2016). Les facteurs de risque de la TACO comprennent l'âge de 70 ans et plus, les antécédents d'insuffisance cardiaque, la dysfonction ventriculaire gauche, les antécédents d'infarctus du myocarde, la dysfonction rénale et un bilan hydrique positif. Les manifestations cliniques comprennent la dyspnée, l'orthopnée, la cyanose, la tachycardie, la pression veineuse augmentée et l'hypertension (Callum et coll. 2016).

Choc hypovolémique

Dans le cas d'une hypovolémie, les besoins en liquides ne sont pas satisfaits par les voies orale, entérale ou intraveineuse, et le patient montrera des signes de déshydratation à l'examen clinique, une miction faible, ou une urine concentrée et des indicateurs biochimiques tels qu'une augmentation de plus de 50 % de l'urée ou de la créatinine sans autre cause identifiable (NICE, 2013). Les manifestations chez les patients comprennent la soif, des vomissements, de la diarrhée, une perte de poids, des étourdissements, de la confusion, de la somnolence, une baisse de la turgescence cutanée, des muqueuses sèches, les yeux creux, un ralentissement du remplissage capillaire, une tachycardie et une hypotension orthostatique (Frost 2015). Le choc hypovolémique est une condition d'urgence où la perte importante de sang et de liquides fait en sorte que le cœur n'arrive à pomper assez de sang pour suffire à la demande du corps.

Importance pour les patients et leurs familles

Les déséquilibres hydro-électrolytiques sont associés à de nombreuses complications dont une augmentation du taux de morbidité et de mortalité, sans parler des hospitalisations prolongées. Les patients hospitalisés qui requièrent une administration de liquides IV présentent des bilans hydro-électrolytiques très variés et ne répondent pas tous de la même façon au traitement. Par conséquent, pour réduire les risques d'une thérapie hydro-électrolytique inappropriée, il importe qu'un clinicien compétent fasse une évaluation rigoureuse des besoins du patient pour déterminer le contenu, le volume et le débit à administrer. (NICE 2013)

Les patients peuvent participer de façon utile à leur équilibre liquidien. La décision d'amorcer un traitement IV devrait être expliquée au patient, en l'invitant à surveiller certains signes et symptômes afin d'ajuster le traitement si nécessaire et en opportun. Si possible, ou à la demande, fournir l'information par écrit (par exemple, l'Information pour le public de NICE), et encourager les membres de la famille du patient ou les proches aidants (le cas échéant) à s'impliquer. (NICE 2013)

Récits de patients

Near Fatal: A Patient Safety Story (Autorité sanitaire de Saskatchewan – région de Saskatoon, 2015)

Medication Error in the Hospital Kills Two-Year Old Emily Jerry. As told by Christopher S. Jerry (Patient Safety Movement, 2014)

Emily Jerry a reçu un diagnostic de tumeur du sac vitellin de la grosseur d'un pamplemousse à l'âge d'environ 18 mois. Ses médecins et le personnel infirmier m'ont assuré que non seulement le cancer dont souffrait Emily pouvait être traité, mais qu'il pouvait être guéri… Le dimanche 26 février, troisième jour après son dernier traitement de chimio, Emily s'est réveillée de sa sieste toute chancelante. Elle tentait en vain de s'asseoir et implorait sa mère de la prendre sur elle. Elle se prenait constamment la tête et se plaignait d'avoir mal… Elle gémissait de plus en plus et se mit à crier « Maman, bobo à la tête, bobo à la tête! BOBO À LA TÊTE!... Soudain elle est devenue toute molle. Les infirmières ont commencé des manœuvres de réanimation. En moins d'une heure, ma précieuse fille était sous le respirateur artificiel. Ma petite Emily, fatalement blessée au cerveau et maintenue en vie artificiellement – essentiellement morte après avoir subi de graves lésions cérébrales. Notre Émily est décédée d'une surdose de chlorure de sodium dans son soluté de chimiothérapie.

Exemples de réussite

​Hôpital St. Paul's, Vancouver, C.-B.

Les médecins de l'hôpital St. Paul's ont constaté que, même si l'hyperkaliémie touche jusqu'à 10 pour cent des patients hospitalisés et qu'elle représente une menace pour la santé, les pratiques standardisées en gestion des concentrations sériques élevées de potassium sont pratiquement inexistantes. Ils ont mis sur pied un projet d'amélioration de la qualité visant à accroître la proportion de cas d'hyperkaliémie gérés selon les meilleures données probantes disponibles et à réduire le coût des traitements. Un guide de poche décrivant la gestion de l'hyperkaliémie fondée sur les meilleures données probantes disponibles a été distribué aux résidents de médecine interne. Les cas d'hyperkaliémie survenus au cours des deux semaines précédant la distribution du guide (phase d'observation) ont été analysés rétrospectivement et comparés avec les cas survenus dans les deux semaines suivant la distribution (phase d'intervention). L'examen des dossiers papier et électroniques a permis de révéler qu'après l'intervention, 94 % des cas d'hyperkaliémie avaient été gérés selon les meilleures données probantes disponibles, contre seulement 63 % des cas en période pré-intervention. De plus, le coût global par cas est passé de 16,74 $ à 7,51 $.

En résumé, le fait de fournir un guide pratique sur l'hyperkaliémie a contribué à augmenter la proportion de cas gérés selon les pratiques exemplaires et à réduire de façon appréciable les coûts associés au traitement. (Rajan et coll. 2012)