Préjudices à l’hôpital : Hémorragie obstétricale

Overview

ESC a créé cette Ressource d’amélioration pour les préjudices à l’hôpital, qui compile plusieurs ressources visant à appuyer les efforts d’amélioration de la sécurité des patients.

Malgré le recours aux utérotoniques et à la prise en charge active du troisième stade du travail pour prévenir l'HPP, des pays riches tels que le Canada, les États-Unis, le Royaume-Uni et l'Australie ont enregistré une augmentation des taux d'HPP. Les taux d'HPP grave et de transfusion pour la traiter semblent également en hausse. Au Canada, l'incidence d'hémorragie postpartum, tous degrés de gravité confondus, n'a cessé de s'accroître entre 2003 et 2010 (passant de 3.9 pour cent en 2003 à 5.0 pour cent en 2010), et ce, dans presque toutes les provinces et territoires. Cette hausse n'a pu être expliquée par les facteurs obstétriques, fœtaux ou maternels. Il est recommandé d'effectuer des vérifications systématiques d'hémorragie postpartum grave afin d'assurer la sécurité des patientes et une prise en charge optimale. (Mehrabadi et al. 2014)

L'hémorragie primaire du postpartum (HPP) est définie comme étant un saignement excessif qui survient dans les 24 premières heures suivant l'accouchement. Traditionnellement, l'HPP se définissait comme étant une perte sanguine supérieure à 500 ml, à la suite d'un accouchement vaginal, et à 1 000 ml, à la suite d'un accouchement abdominal. Pour des fins cliniques, toute perte sanguine qui présente le potentiel de donner lieu à une instabilité hémodynamique devrait être considérée comme une HPP. La quantité de sang perdu requise pour donner lieu à une instabilité hémodynamique dépendra de l'état préexistant de la patiente. Une situation hémodynamique dangereuse est plus susceptible de se manifester en présence de pathologies telles que l'anémie (p. ex., carence en fer, thalassémie) ou d'états de contraction volumique (p. ex., déshydratation, hypertension gestationnelle s'accompagnant d'une protéinurie) (Leduc et al. 2009).

L'HPP est l'une des rares complications obstétriques pour laquelle il existe une intervention préventive efficace. Il est communément reconnu qu'en prévenant et traitant l'HPP, la plupart des décès associés à l'HPP peuvent être évités (Mathai et al, 2007; OMS, 2012). Plus précisément, entre 54 % à 93 % des décès maternels consécutifs à une hémorragie obstétricale peuvent être évités. L'estimation imprécise de la perte sanguine réelle durant l'accouchement et la période post-partum consécutive sont les principales causes d'une réponse tardive à l'hémorragie (The American College of Obstetricians and Gynecologists 2019). Il est difficile d'évaluer la perte de sang; elle est souvent sous-estimée lorsque les volumes sont élevés et surestimée lorsque les volumes sont bas (The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019; Lyndon et coll. 2015).

Il y a plusieurs causes sous-jacentes au saignement excessif pendant et après le troisième stade du travail, lesquelles sont mentionnées sous la référence des quatre «T» :

• Tonus ou atonie utérine : anomalies de la contraction utérine;

• Tissus : rétention du placenta et de produits de la conception;

• Traumatisme du tractus génital : lésions cervicales, vaginales ou périnéales; rupture utérine; inversion utérine;

• Thrombine : anomalies de coagulation dues à un état pré existant, tel que l'hémophilie A et la maladie de von Willebrand, ou acquise pendant la grossesse, telle que le purpura thrombopénique idiopathique (PTI) ou la coagulation intravasculaire disséminée (CID) (Leduc, et al. 2018)

L'HPP secondaire se définit comme un saignement vaginal excessif survenant dans les 24 heures après l'accouchement ou jusqu'à six semaines postpartum. La plupart des cas d'HPP secondaires sont causés par la rétention de produits de conception, une infection, une subinvolution du site d'implantation placentaire et une anomalie de coagulation héréditaire telle que la maladie de von Willebrand (The American College of Obstetricians and Gynecologist 2017).

Accouchement avec instrument et césarienne : Certaines interventions obstétriques sont associées de façon constante à de pertes sanguines importantes à l'accouchement, et prédisposent donc les patientes à développer une HPP. Mentionnons entre autres les accouchements à l'aide d'instrument, l'épisiotomie et les césariennes, et plus particulièrement les césariennes d'urgence qui sont associées à un taux plus élevé de perte sanguine. Mentionnons également que des études récentes avancent que certaines interventions obstétricales augmentent la probabilité d'HPP lors d'une grossesse subséquente, et que l'augmentation récente d'HPP dans les pays développés, qu'on ne peut entièrement expliquer par des facteurs reliés à une grossesse et un accouchement en cours, pourraient être attribuables à des facteurs contributifs plus distaux. (Roberts et al. 2009; Briley et al. 2014)

Importance pour les patients et leurs familles

En suivant les mesures recommandées pour la prise en charge active du troisième stade du travail, les équipes de soins peuvent réduire l'incidence des préjudices ou des décès par hémorragie obstétricale.

Récit d'une patiente

Melissa Price, la représentante des patients siégeant au groupe de travail sur l'hémorragie, a fait une hémorragie postpartum tardive. Elle a dû subir une hystérectomie, et 12 unités de sang lui ont été transfusées. Elle se rappelle avoir demandé aux infirmières de l'urgence comment elles pouvaient dire combien de sang elle avait perdu; celles-ci avaient collecté le sang dans une bassine et l'avait jeté dans les toilettes sans jamais l'avoir pesé. Après que l'obstétricien eût arrêté le saignement, on l'a laissée seule derrière un rideau : quelques rares fois, quelqu'un est venu vérifier si tout allait bien. Elle se souvient de son profond désarroi quand les saignements ont repris de plus belle, avec d' « énormes caillots »… « Je me suis mise à crier; je n'oublierai jamais l'expression sur le visage de l'infirmière qui a soulevé le drap. Le personnel de l'urgence courait dans tous les sens, pour appeler mon obstétricien, pour obtenir une salle au bloc opératoire, pour mettre en arrêt ma pompe d'insuline. Une seule pensée tournait dans ma tête : Mon Dieu, donnez-moi plus de temps. Ils en ont besoin pour me sauver. » (Lyndon et al. 2015)

Exemples de réussite

Grand Rounds: Ob Team Stat: Developing a better L&D rapid response team

(article paru dans la revue scientifique Contemporary OB/Gyn)

Le temps de réponse « décision à incision » recommandé de 30 minutes en cas d'urgence obstétrique n'est pas toujours approprié pour prévenir des résultats indésirables. Apportant des améliorations à l'approche séquentielle d'intervention des équipes en cas d'urgence, Allan Bombard, M.D., en collaboration avec Karyn Almyrde, BSN et Val Catanzarite, MD Phd, ont développé le concept de l'équipe d'intervention rapide « Ob Team Stat ». S'inspirant de l'approche « Shrunk Works » de Lockheed Martin sur le développement de projet d'équipe souvent utilisée dans le monde des affaires, ce concept préconise l'approche d'activation d'équipe simultanée appliquée à l'urgence obstétrique. Le système est activé par n'importe quel membre de l'équipe, qui lance simultanément un appel dans les haut-parleurs et signale par téléavertisseur l'infirmière responsable du travail et de l'accouchement, l'obstétricien de garde, l'anesthésiste, l'équipe du bloc opératoire, le néonatalogiste, et l'équipe de l'unité des soins intensifs néonatals.

Une fois l'approbation donnée quant à l'établissement d'une nouvelle procédure, le concept de l'équipe a fait l'objet de plus amples discussions au sein des divers comités de l'hôpital des membres respectifs de l'équipe et ceux avec qui ils allaient interagir, puis il a été mis en œuvre à l'intérieur d'une semaine. Un examen des données compilées dans les six mois suivant la mise en service de l'« Ob Stat Team » a révélé que le délai moyen entre l'activation de l'équipe et l'accouchement se situait à 10.9+/- 4.0 minutes, variant de quatre à 19 minutes. Pour ce qui est de l'activation de l'équipe dans le cas d'une rupture utérine lors d'un accouchement vaginal après un accouchement par césarienne, le délai entre le début de la bradycardie et l'accouchement et était moins de six minutes et 30 secondes. Une approche différente à la résolution de problèmes par une petite équipe, jumelée à un monitoring continu et l'adaptation de l'« Ob Stat Team », a contribué à améliorer considérablement les temps d'intervention dans les cas d'urgence obstétrique comparativement à d'autres établissements. (Catanzarite, Almryde, Bombard, 2007).