Préjudices à l’hôpital : Pneumothorax

Survol et implications

ESC a créé cette Ressource d’amélioration pour les préjudices à l’hôpital, qui compile plusieurs ressources visant à appuyer les efforts d’amélioration de la sécurité des patients.

Dans son document Mesure des préjudices subis par les patients dans les hôpitaux canadiens, l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) rapporte que des 181 596 événements préjudiciables recensés dans l'Étude de la qualité des données de la Base de données sur les congés des patients 2015-2016, 1,1 pour cent avait été causé par un pneumothorax consécutivement à une intervention médicale ou chirurgicale (Chan et al., 2016); 2100 pneumothorax ont été rapportés en 2019-2020 (ICIS, 2020). L'AHRQ soutient que le taux de PI par 1000 admissions en 2020 aux États-Unis se situe à 0,19 (AHRQ, 2020).

Un pneumothorax sous tension est présent lorsque l'air s'accumule dans la cavité pleurale à un point tel que la pression croissante entrave la fonction cardiovasculaire normale. Il peut se produire avec l'un des types de pneumothorax, mais s'observe plus généralement chez les patients sous ventilation à pression positive ou RCR. Il peut mener - souvent soudainement - à une hypotension et un choc potentiellement mortels (Light & Lee, 2016).

Le pneumothorax iatrogène est une complication potentiellement fatale qui touche 3 % des patients aux unités de soins intensifs (Chen et al., 2002; Anzueto et al., 2004; de Lassence et al., 2006). Il est associé à une durée de séjour prolongée aux soins intensifs et à l'hôpital, à une mobilisation accrue des ressources (Amato et al., 1998; Anzueto et al., 2004; de Lassence et al., 2006; Zhan et al., 2006), et à une augmentation du risque de décès (Gattinoni et al., 1994, Schnapp et al., 1995, Esteban et al., 2002).

Le PI est en grande partie évitable (De Lassence et al., 2006). Dans le contexte actuel des soins intensifs, le taux d'incidence est plutôt faible, se situant à 3 %, alors que ce chiffre était de 8 % dans les années 1980 (De Lassence et al., 2006). On estime que l'équipement et les techniques plus perfectionnés ainsi que les pratiques plus sécuritaires, tant pour la ventilation mécanique que le pneumothorax lié à l'intervention, sont à l'origine de cette diminution (Celik et al., 2009).

L'incidence de pneumothorax lié à l'intervention a également régressé grâce aux améliorations en matière d'équipement (p.ex., ultrasons), d'éducation et de formation; ces améliorations ont également été constatées dans les milieux de la pédiatrie et à l'extérieur des soins intensifs (Duncan et al., 2009; Gordon et al., 2010; Havelock et al., 2010; Lenchus et al., 2010; Cavanna et al., 2010; Troianos et al., 2012).

Interventions associées au pneumothorax iatrogène§

Toute intervention en périphérie de l'abdomen, particulièrement au thorax, peut causer un pneumothorax iatrogène. Et cette affirmation s'avère particulièrement dans le cas d'un cathétérisme veineux central sous-clavier non guidé par échographie (c.-à-d. effectué « à l'aveugle »), en utilisant des points de repère. Selon Kilbourne et al., l'installation d'un cathéter veineux central sous-clavier en se basant sur des repères anatomiques donne souvent lieu à des erreurs techniques, dont les six suivantes se produisant couramment : l'identification inadéquate des repères, le positionnement inapproprié pour l'insertion, l'insertion de l'aiguille dans le périoste, insertion trop superficielle de l'aiguille, orientation de l'aiguille trop vers le haut, et mal tenir en place l'aiguille pour le passage de la guide. La maîtrise de la technique du repérage dépend également de l'habileté et de l'expérience du professionnel qui fait l'intervention, ce qui signifie que l'incidence de pneumothorax iatrogènes peut être accrue dans les hôpitaux universitaires de soins tertiaires. (Ojeda Rodriguez & Hipskind, 2021).

Autres interventions associées aux PI:

Aiguille sèche (Health Quality Council of Alberta, 2014).

Voies respiratoires : insertion de tube endotrachéal (intubation) ou mauvais placement (nouveau-nés), dégagement insuffisant de sécrétions emprisonnées, dispositifs à pression positive pour les voies respiratoires (Carron et al., 2007; Chebel et al., 2010; Hegde & Prodhan, 2013; Milési et al., 2014).

Chirurgicale : trachéotomie, thoracotomie, médiastinoscopie, chirurgie cardiaque, insertion / révision / remplacement / retrait d'un stimulateur cardiaque ou défibrillateur, augmentation mammaire, et rarement : les opérations de la cavité abdominale.

Réanimation cardiorespiratoire (RCR).

Facteurs de risque inhérents aux patients

Les facteurs liés au patient qui augmentent le risque de pneumothorax dans le cadre d'une intervention comprennent :

• l'âge;

• un faible poids*

• une faible capacité de guérison (utilisation chronique de corticostéroïdes, malnutrition);

• la gravité de la maladie aiguë*

• une maladie pulmonaireǂ ou pleurale¥ aiguë ou chronique;

• un état d'agitation;

• le SIDA.*

**§ Anzueto et al., 2004; de Lassence et al., 2006; Zhan et al., 2006; Çelik et al., 2009; Loiselle et al., 2013; Light & Lee, 2016, Ojeda Rodriguez & Hipskind, 2021

* Observé chez les patients de tous âges en USI (de Lassence et al., 2006).

ǂ Dysplasie bronchopulmonaire, bronchiolite aiguë, MPOC, syndrome de détresse respiratoire chez les adultes ou les nouveau-nés, œdème pulmonaire d'origine cardiaque, pneumonie, cancer du poumon primaire (Anzueto et al., 2004)

¥ Épanchement pleural parapneumonique et malin, empyème (Nyman et al., 2008).

Importance pour les patients et leurs familles

Un pneumothorax (ou affaissement pulmonaire) se produit lorsqu'il y a des fuites d'air dans l'espace entre les poumons et la paroi thoracique, créant une pression contre le poumon. Selon la quantité d'air qui s'est introduit dans l'espace pleural, le poumon peut être partiellement, ou sinon complètement, affaissé. Plus le pneumothorax est important, plus il entravera la respiration normale et plus il constituera une menace pour la vie. La survenue d'un pneumothorax pendant l'hospitalisation est susceptible de prolonger le séjour. Bien que faible, le risque de récidive demeure présent après avoir été traité pour un poumon affaissé à l'aide d'un drain thoracique. Les patients devraient éviter la plongée sous-marine et les voyages en avion pendant au moins 72 heures.

Récit de patients

Un cas de pneumothorax iatrogène

Mme I. Ava Numeau, âgée de 72 ans, s'est fait insérer un cathéter veineux central par voie sous-clavière en préparation pour une hémicholectomie droite. Elle est agitée et se plaint d'essoufflement et de douleur thoracique pleurétique. La prise de ses signes vitaux a révélé : 175/95 de tension artérielle, une fréquence cardiaque de 115, ses respirations à 28 et une SpO2 à l'air ambiant de 89 %. À l'examen, elle souffrait de détresse respiratoire légère à modérée. Au-dessus de la partie gauche du thorax, il y avait hyper résonance à la percussion et l'auscultation a révélé que l'entrée d'air était réduite.

Mme Numeau a été admise le jour précédent pour une résection d'un adénocarcinome du caecum qui lui a causé une perte de poids significative due à une obstruction intestinale symptomatique récurrente intermittente incomplète. Ses antécédents médicaux comprennent l'hypertension contrôlée par des médicaments et l'arthrite rhumatoïde pour laquelle elle prend des corticostéroïdes chroniques. Son examen de préadmission était sans particularités à l'exception des signes inter tégumentaires liés à l'utilisation de stéroïdes chroniques, un début d'atrophie musculaire et une distension abdominale modérée. Après des tentatives infructueuses pour obtenir un accès veineux périphérique et l'incapacité à insérer un cathéter veineux jugulaire interne en raison de la mobilité réduite de la colonne cervicale et de l'épaule, le médecin a inséré un cathéter veineux central par la veine sous-clavière gauche.

L'historique de Mme Numeau révèle plusieurs facteurs de risque de pneumothorax et l'évaluation au chevet suggère un pneumothorax iatrogène.

Cet événement aurait pu être évité par l'utilisation au chevet de l'insertion de la veine jugulaire interne guidée par échographie, qui n'aurait nécessité qu'un léger repositionnement du cou / de l'épaule. De plus, un positionnement Trendelenburg aurait augmenté la taille des grandes veines thoraciques, facilitant ainsi l'insertion veineuse centrale de la canule. Finalement, l'insertion d'un cathéter central par voie périphérique (CCIP) aurait pu être envisagée, en fonction du niveau de compétence du prestataire de soins.

L'infirmière de Mme Numeau lui a fourni 100 % d'oxygène tout en surveillant ses signes vitaux. Une radiographie portative a été faite, confirmant le diagnostic et l'équipe d'intervention rapide s'est préparée pour insérer un tube dans la poitrine avec un cathéter IV de calibre 14 au chevet si la patiente montrait des signes de pneumothorax sous tension. La patiente a reçu la sédation et l'analgésie procédurales appropriées. Quelques minutes suivant l'insertion d'un drain thoracique, ses signes vitaux s'étaient normalisés et sa douleur thoracique et la dyspnée se sont dissipées. Une seconde radiographie pulmonaire a confirmé le bon positionnement du tube et la résolution du pneumothorax.

Une équipe interdisciplinaire d'un centre hospitalier universitaire de soins tertiaires, au sein de laquelle siègent entre autres des médecins et des membres du personnel cadre et infirmier, a réalisé des améliorations durables en matière de réduction de pneumothorax, grâce à l'établissement de normes relatives à la documentation clinique, à des aides cognitives, à la formation par simulation, à l'achat/l'utilisation d'appareils aux ultrasons et à la rétroaction auprès des services cliniques. La coordination des soins et la communication entre les professionnels de la santé jouent un rôle digne de mention dans l'amélioration des résultats pour les patients (Shieh et al., 2015).