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Préjudices à l’hôpital : Rupture d’une plaie

La cicatrisation des plaies à la suite d'une intervention chirurgicale est fondamentale. Toute perturbation postopératoire du processus de cicatrisation peut mener à de graves complications.

Sujets
  • Sécurité des patients
  • Préjudices à l’hôpital
Public

  • Prestataire de soins au lieu d’intervention

  • Responsable de l’amélioration de la qualité ou de la sécurité

  • Conseiller en politiques, analyste

Objectif

Réduire l'incidence des ruptures de plaie chez les patients chirurgicaux et obstétricaux en évaluant les risques, en modifiant les facteurs de risque avant l'intervention chirurgicale et en instaurant une bonne prise en charge des soins des plaies.

Overview

ESC a créé cette Ressource d’amélioration pour les préjudices à l’hôpital, qui compile plusieurs ressources visant à appuyer les efforts d’amélioration de la sécurité des patients.

Les incisions chirurgicales sont considérées comme des blessures aiguës qui déclenchent le processus de guérison. Ce processus comporte quatre étapes : la coagulation, l'inflammation, la prolifération (formation de tissu de granulation) et le remodelage. Il s'agit d'un processus complexe et continu (Demidova-Rice et coll., 2012). La déhiscence d'une plaie chirurgicale (DPC) désigne la séparation des bords cutanés d'une plaie à la suite d'une intervention chirurgicale fermée, avec ou sans exposition ou protrusion de tissus, d'organes ou d'implants. La séparation de la plaie peut se produire sur tout ou une partie de sa longueur; elle peut être superficielle (séparation au niveau de la peau) ou profonde et impliquer une séparation des tissus sous la peau. Une personne avec une déhiscence d'une plaie chirurgicale peut présenter des signes cliniques et des symptômes d'infection (Ousey, 2018).

Malgré les améliorations récentes des soins préopératoires et des matériaux de suture utilisés, le taux de rupture des plaies chirurgicales n'a pas diminué au cours des dernières années (Sorensen et coll., 2005). Les résultats du projet sur les préjudices à l'hôpital de l'ICIS indiquent que le nombre de préjudices évitables et imprévus attribuables à la rupture des plaies est passé de 3 581 en 2014 à 5 435 événements en 2019 (ICIS, 2020). L'accroissement des facteurs de risque au sein de la population de patients minimise les avantages des avancées techniques (Sorensen et coll., 2005).

Les causes de DPC peuvent être catégorisées comme suit : des problèmes techniques liés à la ligature ou fermeture de l'incision (par exemple, le desserrement du point faible de la suture qui est le nœud); un stress mécanique (par exemple, la toux peut causer la rupture des sutures ou la rupture de la plaie cicatrisée après le retrait ou la réabsorption des sutures ou des agrafes); une guérison imparfaite (en raison de la présence de comorbidités ou de traitements qui interfèrent avec la cicatrisation ou encore à la suite d'une ISO ou infection du site opératoire) (Ousey, 2018). En règle générale, l'ISO est le principal facteur prédictif de rupture des plaies (Moghadamyeghaneh et coll., 2015). La rupture d'une plaie abdominale survient généralement 10 ± 6,5 jours (médiane de 8 jours) après l'intervention chirurgicale (Kenig et coll., 2014). La durée médiane du séjour à l'hôpital des patients présentant une rupture de plaie est de 36 jours comparativement à 16 jours pour le groupe témoin (van Ramshorst et coll., 2010).

La prévention et la prise en charge des complications des plaies chirurgicales constituent une source de préoccupation croissante pour les patients, les professionnels de la santé et les administrateurs de services de santé. En ces temps de rationalisation des dépenses de santé, il importe que les patients fassent l'objet d'un dépistage dès l'évaluation préopératoire, qu'ils reçoivent des soins appropriés et bénéficient d'un suivi postopératoire par l'entremise de services communautaires. Les recommandations de bonnes pratiques professionnelles, lorsqu'elles sont associées à des interventions fondées sur des données probantes, devraient favoriser le perfectionnement professionnel des cliniciens. En étant mieux outillés, les cliniciens peuvent mieux dépister les personnes à risque de complications et formuler un plan de traitement en collaboration avec leurs patients qui soit conforme aux pratiques exemplaires (Harris, 2017).

Facteurs de risque

Voici les facteurs qui peuvent augmenter le risque de déhiscence de la plaie postopératoire (AHRQ-PDI 14, 2016; * Kamel et Khaled, 2014) :

  • Facteurs associés aux patients adultes :

    • Anémie;

    • Hypo protéinémie;

    • Jaunisse;

    • Sexe masculin;

    • Embonpoint;

    • Âge avancé;

    • Infection;

    • Épisiotomie*;

    • Alimentation inadéquate;

    • Diabète;

    • Tabagisme;

    • Tumeur maligne;

    • Maladie pulmonaire chronique;

    • Cicatrice ou radiothérapie antérieure au niveau de l'incision;

    • Non-respect des directives postopératoires (comme une activité physique entreprise trop précocement ou le soulèvement d'objets lourds);

    • Augmentation de la pression intra-abdominale consécutive à une accumulation de liquide (ascite), à une inflammation intestinale, à une forte toux, à des efforts ou à des vomissements;

    • Utilisation à long terme de corticostéroïdes.

  • Facteurs liés à l'intervention :

    • Intervention chirurgicale d'urgence;

    • Types d'intervention chirurgicale (propre versus contaminée);

    • Erreur chirurgicale;

Facteurs augmentant le risque de déhiscence de la plaie après une intervention chirurgicale pédiatrique (AHRQ PSI 11, 2016) :

  • Infection d'une plaie;

  • Âge < 1 an;

  • Intervention chirurgicale d'urgence;

  • Ventilation artificielle;

  • Incisions médianes ou verticales;

  • Malnutrition.

Importance pour les patients et leurs familles

Les complications des plaies imposent un fardeau pour les patients, leurs familles et le système de santé (Butcher et White, 2014). Une mauvaise cicatrisation peut entraîner une rupture de la plaie. Cette dernière nuit à la qualité de vie du patient sans compter qu'elle peut retarder les traitements complémentaires, accroître l'inconfort postopératoire, retarder la reprise des activités et augmenter les dépenses de santé en raison d'une nouvelle intervention chirurgicale, d'une réadmission ou de la prolongation de l'hospitalisation. La douleur, notamment lors du changement de pansement, demeure un facteur important à prendre en considération. Outre le désarroi provoqué par la rupture d'une plaie, la douleur peut susciter de l'anxiété, de la colère et la dépression (Woo, 2010). L'évaluation systématique de la douleur et de son type facilite la prise en charge de l'analgésie en précisant le moment et la façon dont elle doit être faite ainsi que les informations qui doivent être communiquées entre les membres de l'équipe multidisciplinaire (Taylor, 2010). Comme plusieurs facteurs de risque peuvent être atténués avant, pendant et après l'intervention chirurgicale, il est donc possible de réduire le risque d'une rupture de la plaie chez les patients vulnérables.

Revues cliniques et systémiques, analyse des incidents

Étant donné la variété et la multiplicité des causes de rupture d'une plaie, des revues cliniques et systémiques devraient être effectuées pour identifier les causes sous-jacentes et formuler des recommandations appropriées.

La survenue de préjudices est souvent complexe, avec de nombreux facteurs contributifs. Les établissements doivent :

  1. Mesurer et faire le suivi des types et de la fréquence de ces incidents.

  2. Utiliser des méthodes d'analyse appropriées pour comprendre les facteurs contributifs sous-jacents.

  3. Élaborer et mettre en œuvre des solutions ou des stratégies visant à prévenir la récurrence et à réduire le risque de préjudice.

  4. Mettre en place des mécanismes visant à atténuer les conséquences du préjudice lorsque cela survient.

Indicateurs

La mesure est essentielle à l'amélioration de la qualité, surtout pour la mise en œuvre de stratégies d'intervention. Les indicateurs choisis aident à déterminer si un impact est réel (résultat principal), si l'intervention est effectivement réalisée (indicateurs de processus) et si des conséquences imprévues en découlent (indicateurs d'équilibrage).

En choisissant vos indicateurs, tenez compte des éléments suivants :

Vous pouvez utiliser différents indicateurs ou modifier les indicateurs décrits ci-dessous pour les rendre plus appropriés ou utiles à votre contexte particulier. Cependant, soyez conscients que la modification des indicateurs peut limiter la comparabilité des résultats avec les résultats « d'autres ».

Évaluez votre choix d'indicateurs selon la pertinence des résultats finaux et des ressources nécessaires pour les obtenir; essayez de maximiser les résultats tout en minimisant les ressources employées.

Lorsque cela est possible, utiliser des indicateurs que vous utilisez déjà pour d'autres programmes.

Essayez d'inclure les indicateurs de processus et de résultats dans votre système de mesure.

Codes de la Base de données sur les congés des patients

Codes de la Base de données sur les congés des patients (BDCP) compris dans cette catégorie clinique :

  • D23 : Rupture d’une plaie

Concept : Rupture d’une plaie chirurgicale pendant le même séjour à l’hôpital ou d’une plaie obstétricale durant l’épisode de soins de l’accouchement.

Exemples de réussite

Références

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