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Préjudices à l’hôpital : Traumatisme à la naissance

Les traumatismes à la naissance sont ceux qui sont subis pendant le processus de naissance, lequel comprend le travail et l'accouchement. Ils peuvent être évitables ou non et survenir en dépit de soins obstétricaux qualifiés et compétents, comme dans le cas d'un travail particulièrement difficile ou prolongé ou d'une présentation anormale. (Prazad et al., 2019).

Sujets
  • Sécurité des patients
  • Préjudices à l’hôpital
Public

  • Prestataire de soins au lieu d’intervention

  • Responsable de l’amélioration de la qualité ou de la sécurité

  • Conseiller en politiques, analyste

Objectif

Réduire l'incidence des traumatismes subis par le nouveau-né lors d'un accouchement par voie vaginale avec ou sans instruments, ou lors d'une césarienne.

Survol et implications

ESC a créé cette Ressource d’amélioration pour les préjudices à l’hôpital, qui compile plusieurs ressources visant à appuyer les efforts d’amélioration de la sécurité des patients.

Depuis 1981, en raison du perfectionnement des techniques obstétricales et du recours accru aux césariennes de préférence aux accouchements vaginaux difficiles, on a assisté à une baisse spectaculaire des traumatismes à la naissance en tant que cause de décès néonatal. Ces derniers ne figuraient pas parmi les 10 principales causes de décès postnatals dans les statistiques rapportées pour 2013-2014. Malgré une réduction des taux de mortalité associés, les traumatismes à la naissance demeurent une source importante de morbidité néonatale et d'admissions dans les unités de soins intensifs néonatals. Les lésions intracrâniennes graves après un accouchement par voie vaginale assisté par ventouse obstétricale ou forceps ou une tentative ratée d'accouchement par voie vaginale assisté par instruments sont particulièrement préoccupantes. Bien que de nombreuses lésions soient bénignes et autolimitées, d'autres sont graves et potentiellement mortelles (Prazad et al., 2019).

L'incidence des lésions néonatales résultant d'accouchements difficiles ou traumatiques diminue en raison du recours croissant à la césarienne en remplacement des versions difficiles, des extractions par ventouse obstétricale ou des accouchements par forceps moyens ou hauts. Il existe un risque accru de traumatisme lorsque le nourrisson est gros pour l'âge gestationnel, ce qui est parfois associé au diabète maternel, ou en cas de présentation par le siège ou autre présentation anormale, en particulier chez les primipares (Stavis, 2019).

Sur la base de la fréquence uniquement, certains des principaux résultats de l`étude de Pressler, Classification of major newborn birth injuries, peuvent être mis en évidence. Par exemple, sur les 20 catégories principales de lésions néonatales citées, huit (40 %) concernent les vaisseaux sanguins et un certain type d'hémorragie. Les nerfs ou le système nerveux sont touchés dans six (30 %) des lésions, et un organe majeur est également touché dans six (30 %) des lésions. Seules cinq (24 %) résultent d'un type de fracture osseuse. On croit que la cause des lésions est associée à la survenue d'une dystocie des épaules dans six (30 %) des cas. L'utilisation de techniques instrumentales (par exemple, les forceps ou ventouse obstétricale) est mentionnée comme étant en cause dans au moins 11 (55 %) des lésions. Six (30 %) des traumatismes à la naissance ont été signalés comme ayant un pronostic potentiellement fatal (Pressler, 2008).

  • Les catégories et les sous-catégories de traumatismes à la naissance courants incluent (Stavis, 2019) :

  • Le traumatisme crânien est la lésion obstétricale la plus courante. Elle est généralement mineure, mais des lésions graves se produisent parfois.

  • Moulage de tête

  • Abrasions du cuir chevelu

  • Bosse sérosanguine

  • Hémorragie sous-galéale*

  • Céphalhématome*

  • Fractures du crâne avec enfoncement

  • Lésions du nerf facial* - Le nerf facial est le plus souvent touché. Bien que la pression des forceps soit une cause courante, certaines blessures résultent probablement d'une pression exercée sur le nerf à l'intérieur de l'utérus.

  • Lésions du plexus brachial* - Ces lésions surviennent fréquemment à la suite d'un étirement latéral du cou lors de l'accouchement, provoqué par une dystocie des épaules, une extraction par le siège ou une hyperabduction du cou en présentation céphalique.

  • Paralysie d'Erb

  • Paralysie de Klumpke

  • Atteinte de l'ensemble du plexus

  • Lésionsdu nerf phrénique* - La plupart des blessures du nerf phrénique (environ 75 %) sont associées à des lésions eu plexus brachial. La blessure est généralement unilatérale et est provoquée par une blessure suite à la traction de la tête et du cou.

  • Lésion de la moelle épinière* - Ces lésions sont habituellement observées au cours d'accouchements par le siège et sont liées à une traction longitudinale excessive exercée sur le rachis.

  • Hémorragie intracrânienne - L'hémorragie cérébrale ou méningée peut survenir chez le nouveau-né, mais est particulièrement fréquente chez les prématurés; environ 25 % des nourrissons prématurés de moins de 1500 g présentent une hémorragie intracrânienne.

  • Fractures* - La fracture médioclaviculaire, qui est la fracture la plus fréquente au cours de l'accouchement, se produit en présence d'une dystocie des épaules, mais aussi lors d'accouchements normaux non traumatiques.

  • Lésions des tissus mous - Tous les tissus mous sont susceptibles d'être lésés pendant l'accouchement, qu'ils soient engagés en premier ou subissent les pressions des contractions utérines.

* liés à des accouchements assistés par des instruments.

L'incidence des traumatismes à la naissance a considérablement diminué au cours des deux dernières décennies. La macrosomie et les accouchements avec instruments sont les principaux facteurs de risque de lésions lors de la naissance. L'utilisation de forceps est la cause la plus fréquente de lésion du nerf facial, qui est généralement autolimitée. La paralysie d'Erb est la lésion la plus fréquente du plexus brachial. La dystocie des épaules est un facteur de risque majeur de lésion du plexus brachial. L'accouchement par césarienne planifié en cas de présentation par le siège réduit la mortalité et la morbidité. L'hématome de la fosse postérieure peut provoquer une compression du tronc cérébral, entraînant une insuffisance respiratoire (Akangire & Carter, 2016).

Maintenant que l'utilisation des forceps est moins fréquente (notamment l'utilisation de forceps moyens et hauts), bon nombre des lésions qui étaient courantes avant 1966 (par exemple, les fractures du crâne, des os du visage ou du fémur, la paralysie faciale) et les lésions de la colonne cervicale sont rarement observées aux États-Unis de nos jours. Les accouchements par le siège sont moins susceptibles d'être réalisés par voie vaginale, et les césariennes peuvent être pratiquées en utilisant une incision transversale plutôt que médiane. Près de la moitié des traumatismes importants subis à la naissance et des conséquences négatives graves peuvent être évités grâce à une détection et à une intervention précoces. Pour éviter certaines issues négatives, diverses techniques d'évaluation, telles que l'anamnèse périnatale, l'examen physique, les radiographies, la paracentèse, l'échographie, la tomographie assistée par ordinateur et l'imagerie par résonance magnétique, peuvent être utilisées pour prédire plus précisément les anomalies exposant le fœtus à un risque élevé de lésions obstétricales majeures. Prévoir la probabilité d'une blessure ne garantit toutefois pas qu'elle ne se produira pas, mais peut contribuer à en atténuer la gravité (Pressler, 2008).

Lorsque l'accouchement par voie vaginale avec instruments est considéré comme présentant un risque élevé d'échec, il doit être considéré comme un essai d'accouchement par voie vaginale assisté et avoir lieu dans un endroit où le recours immédiat à la césarienne est possible (Hobson et al., 2019).

La réalisation d'une césarienne avec extraction d'une tête fœtale profondément enclavée dans le bassin maternel est techniquement difficile, même pour les obstétriciens chevronnés. La difficulté pour le chirurgien est de dégager la tête à la main en raison du manque d'espace entre le bassin maternel musculaire et osseux et la tête fœtale profondément enclavée. Cette procédure est associée à de graves complications néonatales, des lésions crâniennes provoquant des hémorragies cérébrales et une hypoxie du nouveau-né se traduisant par un taux d'admission néonatale plus élevé par exemple. La méthode de la poussée de la tête (« head pushing ») est la technique la plus couramment pratiquée. Cependant, l'extraction par le siège inversé (« reverse breech extraction ») a progressivement reçu la priorité. Des évaluations récentes des données néonatales montrent une morbidité inférieure après la méthode d'extraction par le siège inversé par rapport à la méthode de la poussée de la tête lorsque le travail est obstrué. Les résultats bénéfiques pour la mère et le fœtus de la procédure du siège inversé indiquent qu'il s'agit d'une alternative fiable à la méthode standard de poussée de la tête, et qu'elle devrait être utilisée de préférence dans les situations de tête fœtale profondément enclavée lors d'une césarienne en travail avancé (Lenz et al., 2019).

Facteurs de risque et lésions associées

Importance pour les patients et leurs familles

Un traumatisme à la naissance est une lésion résultant d'une pression physique exercée pendant le processus d'accouchement, généralement lors du passage dans la filière pelvigénitale. Les lésions de naissance sont le plus souvent dues aux pressions naturelles du travail et de l'accouchement. Autrefois, lorsque les risques d'accouchement par césarienne étaient élevés, les médecins procédaient à des accouchements difficiles en tirant le fœtus à l'aide de forceps (un instrument chirurgical aux bords arrondis qui s'adapte autour de la tête du fœtus). Cependant, faire descendre le fœtus d'un endroit élevé de la filière pelvigénitale à l'aide de forceps présentait un risque élevé de provoquer des lésions à la naissance. Aujourd'hui, les forceps ne sont utilisés que dans les dernières étapes de l'accouchement et causent rarement des blessures. Dans l'ensemble, le taux de lésions obstétricales est beaucoup plus faible aujourd'hui qu'au cours des décennies précédentes en raison de l'amélioration de l'évaluation prénatale par échographie, de l'utilisation limitée des forceps et du fait que les médecins pratiquent souvent la césarienne s'ils prévoient un risque accru de lésions obstétricales (Stavis, 2019).

Récit de patients

« Je ne peux oublier l'horreur de la naissance de mon fils. »

Malgré les progrès de la médecine, l'accouchement demeure une cause majeure du syndrome de stress post-traumatique — et pourtant, personne n'en parle. Leah McLaren raconte l'histoire éprouvante de l'arrivée de son deuxième enfant — et son combat pour obtenir un traitement et du soutien. (McLaren, 2017).

https://www.theguardian.com/lifeandstyle/2017/may/07/i-cant-forget-the-horror-of-my-sons-birth-post-traumatic-stress-disorder-childbirth

Revues cliniques et systémiques, analyse des incidents

Étant donné la variété et la multiplicité des causes de sepsie hospitalière, des revues cliniques et systémiques devraient être effectuées pour identifier les causes sous-jacentes et formuler des recommandations appropriées.

La survenue de préjudices est souvent complexe, avec de nombreux facteurs contributifs. Les établissements doivent :

  1. Mesurer et faire le suivi des types et de la fréquence de ces incidents.

  2. Utiliser des méthodes d'analyse appropriées pour comprendre les facteurs contributifs sous-jacents.

  3. Élaborer et mettre en œuvre des solutions ou des stratégies visant à prévenir la récurrence et à réduire le risque de préjudice.

  4. Mettre en place des mécanismes visant à atténuer les conséquences du préjudice lorsque cela survient.

Indicateurs

La mesure est essentielle à l'amélioration de la qualité, surtout pour la mise en œuvre de stratégies d'intervention. Les indicateurs choisis aident à déterminer si un impact est réel (résultat principal), si l'intervention est effectivement réalisée (indicateurs de processus) et si des conséquences imprévues en découlent (indicateurs d'équilibrage).

En choisissant vos indicateurs, tenez compte des éléments suivants :

Vous pouvez utiliser différents indicateurs ou modifier les indicateurs décrits ci-dessous pour les rendre plus appropriés ou utiles à votre contexte particulier. Cependant, soyez conscients que la modification des indicateurs peut limiter la comparabilité des résultats avec les résultats « d'autres ».

Évaluez votre choix d'indicateurs selon la pertinence des résultats finaux et des ressources nécessaires pour les obtenir; essayez de maximiser les résultats tout en minimisant les ressources employées.

Lorsque cela est possible, utiliser des indicateurs que vous utilisez déjà pour d'autres programmes.

Essayez d'inclure les indicateurs de processus et de résultats dans votre système de mesure.

Codes de la Base de données sur les congés des patients

Codes de la Base de données sur les congés des patients (BDCP) compris dans cette catégorie clinique :

  • A04 : Traumatisme à la naissance

Concept : Lésions subies par le nouveau-né au cours d’un accouchement vaginal sans instrument, diagnostiquées durant l’épisode de soins de l’accouchement.

Remarques : Voir D04 : Lésions au cours d’un accouchement avec instrument ou par césarienne.  

Codes de la Base de données sur les congés des patients

Codes de la Base de données sur les congés des patients (BDCP) compris dans cette catégorie clinique : D04 : Traumatisme à la naissance

Concept : Lésions subies par le nouveau-né au cours d’un accouchement avec instrument ou par césarienne.

Remarques : Voir A04 : Traumatisme à la naissance, lésions au cours d’un accouchement vaginal sans instrument.

Success Stories

The Salus Global Corporation has its roots in the successful launch of the MOREOB (Managing Obstetrical Risk Efficiently) Program, created by Dr. J. Kenneth Milne and his team during his tenure as acting Executive Vice President of the Patient Safety Division of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). The program was successfully piloted in 2002 to hospital obstetrical units in Canada and demand grew rapidly over the next few years. In 2007, seeking a strategic partner to help with geographic expansion and to bring the underlying principles embedded in the MOREOB Program to other clinical areas, the SOGC approached the Healthcare Insurance Reciprocal of Canada (HIROC). The two entities acted upon their common interest of improving patient safety and formed Salus Global Corporation (Salus Global) in July of that year (Salus Global, n.d.).

The MOREOB program is a comprehensive patient safety and performance improvement program for interprofessional obstetrical teams. The program has now been delivered in over 300 hospitals in Canada and the US and to more than 16,000 participants in the past 12 plus years. It has made a significant difference in clinical outcomes for mother and baby and in the way healthcare teams function together. The primary focus of the MOREOB Program is improving clinical outcomes. To date, there has been a 10 per cent reduction in severe infant mortality; 24 per cent reduction in infant morbidity; 33 per cent reduction in Hypoxic Ischemic Encephalopathy; and 77 per cent reduction in the number of newborns transferred to another hospital after a low-risk pregnancy and elective birth (MOREOB, n.d.).

Institute for Healthcare Improvement

(www.ihi.org)

Idealized design of perinatal care White Paper (2005)

Cherouny PH, Federico FA, Haraden C, Leavitt Gullo S, Resar R. Idealized Design of Perinatal Care. IHI; 2005. http://www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/IdealizedDesignofPerinatalCareWhitePaper.aspx

ECRI Institute

ECRI Institute. Right On Time: Safe and Timely Delivery of Neonates. Presented at the: FTCA Risk Management Conference; August 7-8, 2012. Accessed March, 2021. https://www.youtube.com/watch?v=95v7osmALG4

Références

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