Présentation du programme :

Projet collaboratif d’amélioration des soins aux personnes fragiles en milieu communautaire – Équipes participantes

Vancouver Island Health Authority (Colombie-Britannique) 

Organisme principal 

Island Health 

Population et portée visées 

Patients de plus de 75 ans ayant un score de 4 à 6 sur l’échelle de fragilité clinique. 

Centre de médecine familiale de Ladysmith – Fragilité et amélioration des résultats pour les personnes âgées 

Island Health souhaitait mettre en place le projet C.A.R.E.S. de Fraser Health au Ladysmith Community Health Centre dans l’optique de le faire adopter dans d’autres centres de médecine de famille de la région de Cowichan, sur l’île de Vancouver. Une infirmière du centre travaillerait avec l’équipe de soins primaires pour faire passer une nouvelle version électronique de l’évaluation gériatrique standardisée (EGS) aux personnes de plus de 75 ans ayant obtenu un score de 4 à 6 à l’échelle de fragilité clinique. L’EGS produirait un indice électronique de fragilité. Chaque patient, avec l’aide d’un aidant naturel (membre de la famille ou ami) et de son fournisseur de soins primaires, élaborerait ensuite son plan de soins selon ses objectifs personnels.

Fraser Health Authority, Aboriginal Health (Colombie-Britannique) 

Organisme principal 

Fraser Health, santé des Autochtones (Premières Nations, Inuit et Métis) 

Organisations partenaires 

Association des centres d’amitié autochtone de la vallée du Fraser 

Population et portée visées 

Personnes de 65 ans et plus admissibles à une évaluation de la fragilité qui se sont identifiées aux communautés des Premières Nations, des Inuits ou des Métis. 

L’équipe avait l’intention de faire des interventions communautaires culturellement sécuritaires auprès des patients autochtones de 65 ans ou plus pour leur offrir des outils leur permettant d’assurer l’autogestion de leurs soins après la fin du projet. Ce projet utiliserait une approche globale d’établissement de plans de soins pour les aînés des Premières Nations, des Inuits et des Métis, ce qui comprendrait des approches spirituelles, émotionnelles, mentales, physiques et traditionnelles, soit un plan de soins intégrés.

Régie de la santé de la vallée du Fraser, Burnaby (Colombie-Britannique) 

Organisme principal 

Régie de la santé de la vallée du Fraser; Division de médecine familiale de Burnaby 

Organisations partenaires 

Organisations non gouvernementales de Burnaby 

Population et portée visées 

Les patients de 75 ans et plus seraient systématiquement testés, et ceux qui auraient obtenu un score de 4 à 6 sur l’échelle de fragilité clinique auraient droit à une évaluation gériatrique complète. Les personnes de 65 ans et plus feraient l’objet d’un dépistage si elles présentaient des signes ou symptômes de fragilité. 

Réduire la fragilité chez les personnes âgées de Burnaby 

Par l’intermédiaire du projet C.A.R.E.S. et de données médicales électroniques (DME) provenant d’un outil électronique d’évaluation gériatrique standardisée (eFI-CGA), ce projet appuierait la planification des soins multidisciplinaires et l’application sociale par l’intégration et la collaboration entre les prestataires de soins primaires, une IAA du projet C.A.R.E.S. de la Régie de la santé de la vallée du Fraser et un agent de liaison communautaire auprès des personnes âgées, qui offriraient aux patients des interventions personnalisées pour réduire et prévenir l’isolement social. Les patients seraient suivis par leur prestataire de soins primaires et soutenus dans leurs objectifs d’autogestion tout au long du programme afin de maintenir et d’améliorer leur état de fragilité (mesuré par l’échelle de fragilité clinique et l’indice de fragilité).

Régie de la santé de la vallée du Fraser, Jim Pattison (Colombie-Britannique) 

Organisme principal 

Régie de la santé de la vallée du FraserFraser Health Authority, clinique de soins de santé primaires, centre de médecine externe et de chirurgie Jim Pattison. 

Population et portée visées 

Les patients de 75 ans et plus qui auraient obtenu un score de 3 à 6 sur l’échelle de fragilité clinique. Les personnes ayant entre 65 et 75 ans feraient aussi l’objet d’un dépistage si elles présentaient des signes ou symptômes de fragilité. 

Projet collaboratif d’amélioration des soins aux personnes fragiles en milieu communautaire 

Le centre Jim Pattison de la Régie de la santé de la vallée du Fraser cherchait à tester et à adapter le projet C.A.R.E.S. en soins aux personnes fragiles. Les participants admissibles subiraient une évaluation gériatrique standardisée administrée par une infirmière auxiliaire autorisée désignée. Des interventions personnalisées, conçues en collaboration avec les patients et leurs proches, seraient rendues possibles par un agent de liaison communautaire auprès des personnes âgées et une équipe multidisciplinaire.

Services de santé Alberta: Zone du nord (Alberta) 

Organisme principal 

Santé des personnes âgées, zone du Nord, Services de santé Alberta 

Population et portée visées 

Patients en soins à domicile présentant un risque de fragilité (score de > 4 sur l’échelle de fragilité clinique). 

Modèle INPACT (Implementation of a Nurse Practitionner Assess, Consult and Treat [Mise en œuvre d’évaluations, de consultations et de soins par une infirmière praticienne]) dans la zone du Nord des AHS 

S’inspirant des apprentissages du projet d’innovation COACH de l’Î.-P.É. et de son recours aux infirmières praticiennes en milieu communautaire, les programmes de soins continus de la zone du Nord des AHS ouvriraient de nouveaux postes d’infirmière praticienne. Ceci encouragerait une approche collaborative et des plans de soins et d’interventions personnalisés pour les clients et leur famille. Le but étant d’améliorer les soins aux personnes fragiles à domicile et dans certains milieux de vie. Les interventions miseraient sur des ressources informelles et communautaires, permettant aux patients de continuer de vivre dans leur communauté. Il est attendu que les infirmières praticiennes deviennent une ressource importante contribuant à l’amélioration des résultats pour les patients et de la satisfaction des patients, ainsi qu’au soutien des équipes afin d’offrir des soins sécuritaires et de qualité.

La Sage Seniors Association, Alberta 

Organisme principal 

La Sage Seniors Association en collaboration avec l’Université d’Athabasca 

Organisations partenaires 

La Sage Seniors Association, Edmonton; le réseau de soins primaires Edmonton Oliver; le Centre communautaire pour les aînés; l’Hôpital de réadaptation de Glenrose. 

Population et portée visées 

Les patients de 65 ans et plus qui auraient obtenu un score de 4 à 6 sur l’échelle de fragilité clinique. 

BuilDing Resilience And RespondinG tO SeNior FraiLtY (DRAGONFLY) [Améliorer la résilience des personnes âgées et s’adapter à leur fragilité] 

La Sage Seniors Association utiliserait une version modifiée de l’intervention du Centre communautaire pour les aînés et des systèmes en place pour s’attaquer à trois éléments centraux du changement de pratiques : le dépistage de la fragilité, l’évaluation gériatrique et l’intervention personnalisée. En utilisant une combinaison de l’échelle de fragilité clinique et d’une évaluation de la vulnérabilité et de la résilience, ce projet aurait pour objectif d’identifier les occasions d’intervention qui permettent de diminuer la vulnérabilité et d’augmenter la résilience. Après la mise en œuvre des interventions personnalisées, le prestataire de soins primaires réévaluerait le score du patient à l’échelle de fragilité clinique après trois, six et douze mois.

Clinique de VIH du sud de l’Alberta, Services de santé Alberta, Alberta 

Organisme principal 

Services de santé Alberta 

Organisations partenaires 

Clinique de VIH du sud de l’Alberta, centre de santé Sheldon M. Chumir, centre Kerby et Centre communautaire pour les personnes atteintes de VIH de Calgary, Alberta. 

Population et portée visées 

Patients de 50 ans et plus atteints du VIH et recevant des soins à la Clinique de VIH du sud de l’Alberta. 

Orientation platine : un cheminement clinique pour les personnes plus âgées fragiles et atteintes du VIH 

La Southern Alberta Clinic adopterait un cheminement clinique pour les personnes plus âgées fragiles et atteintes du VIH dans le but d’intégrer une évaluation annuelle de la fragilité pour tous les patients de 50 ans et plus. Les patients seraient évalués à chaque visite à l’aide de l’échelle de fragilité clinique, et ceux qui obtiendraient un score de 4 ou plus subiraient d’autres tests de dépistage d’affections habituellement liées à la fragilité. Le projet se concentrerait aussi sur l’amélioration de la qualité de vie, la réduction du fardeau pour les aidants naturels, la prévention des chutes, la vitesse de marche et l’équilibre, révision de la médication, y compris le nombre et le type de médicaments non antirétroviraux, la perte de poids involontaire, la solitude et le déclin cognitif subjectif.

The Alex (centre de santé communautaire Alexandra), Alberta 

Organisme principal 

The Alex (centre de santé communautaire Alexandra) 

Organisation partenaire 

Réseau central de soins primaires de l’ouest de Calgary et Carya (anciennement la Calgary Family Services [services à la famille de Calgary]) 

Population et portée visées 

Les patients de 65 ans et plus qui auraient obtenu un score de 4 ou plus sur l’échelle de fragilité clinique. 

Dépistage de la fragilité chez les personnes âgées à faible revenu et isolées ayant des troubles de santé complexes (projet sur la fragilité) 

Il y a à The Alex Community Health Centre un centre de santé des personnes âgées qui offre des soins de santé complets à des personnes âgées à faible revenu et isolées ayant des troubles de santé complexes. Le projet sur la fragilité déterminerait si l’évaluation de la fragilité chez ces personnes permet de garantir qu’elles reçoivent des services sociaux et des soins supplémentaires si ces derniers améliorent la perception des patients sur leur santé, leur qualité de vie et leur isolement. Les patients qui obtiendraient un score de 4 ou plus à l’échelle de fragilité clinique, seraient aiguillés vers un professionnel paramédical, un spécialiste ou un programme social offert par The Alex ou par un autre organisme. Les outils d’évaluation de la fragilité, de la perception de la santé, de l’isolement et de la qualité de vie seraient intégrés à la base de données sociale pour diriger les patients vers les bons services sociaux et de santé. https://www.dal.ca/sites/gmr/our-tools/clinical-frailty-scale.html 

Saskatchewan Health Authority (Saskatchewan) 

Organisme principal 

Primary Health Care Réseau 5 – Saskatchewan Health Authority 

Organisations partenaires 

Hôpital régional de Cypress à Swift Current, cliniques de médecine familiale associées 

Population et portée visées 

Patients âgés de 75 ans et plus repérés par les Wellness Clinics Home Care [soins à domicile des cliniques de bien-être], les cliniques de médecine familiale associées et d’autres programmes au besoin (par exemple, thérapies). 

Évaluation de la fragilité par les équipes collaboratives du Réseau 5 de la SHA – Évaluation et prise en charge des personnes âgées fragiles à Swift Current (Saskatchewan) 

Ce projet combinerait des caractéristiques du projet C.A.R.E.S. et du projet C5-75 en adoptant une approche d’équipes interdisciplinaires axée sur les patients et leur famille. L’équipe offrirait un dépistage de niveau 1 aux personnes âgées qui se rendraient dans une clinique de bien-être de Swift Current dont le médecin pratique dans une clinique de médecine familiale associée. De plus, l’équipe offrirait le dépistage à travers le cabinet du médecin communautaire et les programmes qui en auraient la capacité (par exemple, thérapies en soins à domicile). Si le patient obtenait un résultat positif, une évaluation de niveau 2 serait recommandée lors d’un prochain rendez-vous. Si le patient obtenait un résultat négatif, on lui offrirait tout de même du matériel éducatif et de l’information sur les ressources dans sa communauté.

Office régional de la santé de Winnipeg, Manitoba 

Organisme principal 

Office régional de la santé de Winnipeg (ORSW) 

Organisations partenaires 

Services intégrés de soins palliatifs, primaires et à domicile d’ORSW, centre de santé Elemental Professional – médecins rémunérés à l’acte, au 1600 Pembina Highway, Winnipeg –, Access Fort Garry – clinique de soins de santé primaires de l’ORSW –, services de réadaptation, de gériatrie et de vieillissement en santé de l’ORSW, A et O : services de soutien aux personnes âgées, Soins communs, Office régional de la santé d’Entre-les-Lacs et de l’Est, patients et aidants naturels conseillers. 

Population et portée visées 

Patients du centre de santé Elemental Professional et d’Access Fort Garry âgés de 65 ans et plus qui demeurent dans la région servie par l’ORSW. 

Réduire la fragilité grâce aux équipes collaboratives communautaires 

Deux sites de soins primaires de l’ORSW (clinique Elemental et Access Fort Gary) utiliseraient le dossier médical électronique (DME), une adaptation du projet C.A.R.E.S., pour repérer les personnes âgées de 65 ans et plus devant subir un dépistage de la fragilité. Les prestataires de soins primaires utiliseraient l’échelle de fragilité clinique pour évaluer leur niveau de fragilité. Celles qui obtiendraient un score de 1 à 3 ne subiraient pas d’autre évaluation, mais leurs résultats guideraient la discussion sur la promotion de la santé et la prévention des maladies. Celles qui obtiendraient un score de 4 à 6 subiraient des évaluations supplémentaires à l’aide de l’Edmonton Frailty Scale [échelle de fragilité d’Edmonton] pour cibler les zones de fragilité qui pourraient nécessiter un soutien communautaire plus important. Les personnes qui obtiendraient des scores de 7 à 9 pourraient être dirigées vers l’Équipe d’évaluation du programme de gériatrie, la clinique gériatrique ou un autre service régional, comme les soins palliatifs, pour y recevoir une évaluation complète. Selon l’évaluation et les objectifs du patient, l’équipe de soins primaires, le patient et son aidant naturel élaboreraient conjointement un plan de soins personnalisé, et le patient serait dirigé vers les ressources appropriées.

Centre de médecine familiale (Ontario) 

Organisme principal 

Équipe de santé familiale du centre de médecine familiale 

Organisations partenaires 

Association canadienne pour la santé mentale, région de Waterloo Wellington; Institut de la recherche sur le vieillissement Schlegel; Services gériatriques spécialisés de Waterloo-Wellington. 

Population et portée visées 

Le centre de médecine familiale inclurait pendant toute la durée du projet toutes les personnes évaluées par quatre Multi-specialty INterprofessional Team (MINT) Memory Clinics [cliniques de mémoire MINT] âgées de 65 ans et plus et qui accepteraient de participer. 

Élargir C5-75 : Dépistage de la fragilité chez les personnes âgées aux prises avec des troubles cognitifs en contexte de soins de santé primaires 

Le centre de médecine familiale élargirait la portée du projet C5-75 pour dépister systématiquement la fragilité chez les personnes âgées qui ont des problèmes de mémoire. La démence réduit la capacité d’autogestion des maladies chroniques concomitantes, qui est essentielle au maintien de la stabilité de problèmes comme l’insuffisance cardiaque, le diabète, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et les chutes. Le dépistage précoce de la fragilité chez les personnes aux prises avec des troubles cognitifs permet de cibler les personnes exposées au risque le plus élevé de mauvais résultats et de mettre en place des interventions proactives appropriées en soins primaires. Ce projet adapterait et intégrerait le projet C5-75 dans quatre cliniques MINT.

Équipe de santé familiale New Vision, Ontario 

Organisme principal 

Équipe de santé familiale New Vision 

Organisations partenaires 

eHealth Centre of Excellence; Réseau local d’intégration des services de santé de Waterloo Wellington; Hôpital de Grand River; Centre hospitalier de St. Mary; Association canadienne pour la santé mentale, région de Waterloo Wellington; programme IGSW [travailleur en soins intensifs gériatriques] des services gériatriques spécialisés. 

Population et portée visées 

Tous les patients de 65 ans et plus de la New Vision Family Health Team 

Programme d’amélioration des soins complexes 

La New Vision Family Health Team utiliserait un programme de services partagés dirigé par des infirmières praticiennes qui travailleraient avec des infirmières, un pharmacien clinicien, le médecin de famille du patient et un gériatre. La recherche de cas se ferait au moyen de l’Algorithme d’urgence de l’évaluation auprès des personnes identifiées par l’approche en 5M de la Société canadienne de gériatrie, et le programme serait le principal point d’accès aux soins de santé primaires. L’équipe travaillerait aussi à normaliser l’évaluation complète en utilisant l’outil Self-reported Check Up [bilan de santé autodéclaré] d’interRAI. Le projet cherchait à améliorer les issues cliniques et à réduire l’utilisation des services de santé en soins primaires pour les patients fragiles ayant plusieurs maladies chroniques complexes et des syndromes gériatriques. Il visait aussi à renforcer les partenariats communautaires, notamment avec les services de soins à domicile et communautaires et les hôpitaux pour améliorer les transitions de soins et les services médicaux d’urgence, pour favoriser l’utilisation d’autres solutions que les urgences lorsqu’approprié et pour encourager l’utilisation des soins virtuels par les spécialistes. 

Réseau de soins Champlain, Ontario 

Organisme principal 

Institut de recherche Bruyère et Département de médecine familiale, Université d’Ottawa 

Organisations partenaires 

Soins continus Bruyère, Institut de recherche Bruyère, Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa; Hôpital Montfort, eConsult Centre of Excellence [centre d’excellence en soins virtuels] de l’Ontario, Réseau d’amélioration en soins primaires d’Ottawa (RASPO), Santé publique Ottawa, Centre de santé Perley-Rideau pour anciens combattants, Programme gériatrique régional de l’Est de l’Ontario, L’Hôpital d’Ottawa, Campus Riverside, Université d’Ottawa. 

Population et portée visées 

Chaque clinique participante établirait sa population cible et sa portée visée 

Réseau collaboratif de soins aux personnes fragiles de Champlain 

Sous la houlette du Département de médecine familiale et l’Institut de recherche Bruyère, un réseau d’organisations partenaires servirait de point de convergence et surveillerait les projets d’amélioration dans quatre cliniques (Family First Family Health Team [équipe de santé familiale Family First], Centre de médecine familiale de Greensboro, Centre de santé communautaire du Centre-ville et Centre de santé communautaire Somerset Ouest) et soutiendrait l’expansion graduelle dans les autres cliniques. Chaque clinique participante élaborerait un projet d’amélioration répondant aux besoins de ses patients – les outils de dépistage, les évaluations gériatriques et les interventions seraient inspirés des besoins, des préférences et des ressources de chaque établissement. Le réseau permettrait aux cliniques d’échanger sur leurs expériences, d’apprendre et de guider la mise en œuvre par les cycles Planifier – Exécuter – Étudier – Agir. Il animerait aussi des rencontres avec les cliniques participantes pour émettre des recommandations sur une approche commune à l’évaluation de la fragilité et aux interventions en la matière.

Équipe de santé familiale de Wawa, Ontario 

Organisme principal 

Équipe de santé familiale de Wawa 

Organisations partenaires 

Centre de jour pour personnes âgées du Goose Club de Wawa, Fenlon’s Pharmacy, Croix-Rouge canadienne, Société Alzheimer Canada, soins à domicile et communautaires du Réseau local d’intégration des services de santé du Nord-Est, Centre de santé Lady Dunn. 

Population et portée visées 

Tous les patients âgés de 75 ans et plus 

De l’aide à votre portée 

À l’aide d’une combinaison de tests de fragilité ou de bien-être (inspiré du projet COACH) et du système de mesure de la force de préhension et de la vitesse de marche C5-75, l’équipe planifiait d’effectuer un dépistage auprès de patients âgés de 75 ans et plus. Les fournisseurs évalueraient chaque patient rencontré et lui demanderaient le score qu’il croit avoir obtenu. Les patients ayant des scores de 4 à 6 (vulnérable à modérément fragile) seraient dirigés vers une évaluation quantitative supplémentaire. Tous les patients et aidants naturels seraient dirigés vers les services et ressources disponibles dans leur collectivité pour les aider à rester plus longtemps à la maison et pour améliorer leur qualité de vie. L’objectif, après la fin du projet, serait que le dépistage précoce devienne la norme dans les services de santé.

Centre de santé communautaire de Gateway, Ontario 

Organisme principal 

Centre de santé communautaire de Gateway 

Organisations partenaires 

Association canadienne des centres de santé communautaire 

Population et portée visées 

Tous les patients âgés de 65 ans et plus du Centre de santé communautaire de Gateway. Les patients qui obtiendraient un score de 4 à 6 sur l’échelle de fragilité clinique seraient admissibles à une orientation dans le réseau. 

Orientation dans le réseau en tant que modèle de soins de santé primaires pour faire progresser les soins aux personnes âgées fragiles et soutenir leurs proches aidants 

L’initiative du Centre de santé communautaire de Gateway s’inspirerait de leur modèle d’orientation dans le réseau pour améliorer le dépistage et l’évaluation de la fragilité ainsi que les résultats. L’orientation dans le réseau offre un point de contact unique pour les besoins médicaux et sociaux du patient et de sa famille, ce qui réduirait le dédoublement des services. L’agent d’orientation dans le réseau soutiendrait les patients fragiles par un plan de soins coordonné élaboré avec l’agent selon le point de vue du patient pour cibler ses objectifs et ses priorités en matière de santé et de bien-être. Les agents veilleraient à rapprocher les soins de la résidence du patient en offrant les bons soins au bon moment et au bon endroit. Le centre de santé adopterait aussi l’indice d’épuisement des aidants pour les patients recevant du soutien d’un aidant naturel. Le projet permettrait au centre de favoriser l’amélioration de la qualité et de changer les approches de prise en charge.

Extra-mural, Nouveau-Brunswick 

Organisme principal 

EM/ANB Inc. 

Organisations partenaires 

Services de santé Medavie Nouveau-Brunswick, Réseau de santé Horizon – Centre de santé McAdam et Centre de santé Saint Mary. 

Population et portée visées 

Patients âgés de 65 ans et plus : 

  • • chez qui on soupçonnait fortement un état de fragilité (par exemple, perte de poids non intentionnelle, incontinence, délire, démence, réduction de l’état fonctionnel, immobilité, chutes récentes, polypharmacie, isolement social et stress de l’aidant naturel) et qui seraient repérés par une approche de recherche de cas. Les patients feraient ensuite un test de dépistage de la fragilité à l’aide de l’échelle de fragilité clinique; 
  • • qui étaient d’importants usagers du système – faisaient déjà partie du Programme extra-mural et visitaient les urgences au moins trois fois par trimestre pour au moins trois hospitalisations par année. 

FRAGILITÉ N.-B. 

L’équipe du Programme extra-mural accroîtrait la capacité d’association avec les prestataires de soins primaires, les patients et les aidants naturels dans les milieux de soins primaires pour appliquer des innovations fondées sur des données probantes (précisément les outils du C5-75 et de COACH) ainsi qu’une évaluation complète de la fragilité chez les personnes âgées de 65 ans et plus ayant un score de 6 ou plus à l’échelle de fragilité clinique. La principale innovation de l’équipe serait la gestion de cas assurée par une infirmière autorisée pour les patients susceptibles de connaître de mauvais résultats pour cause de fragilité. Les patients qui obtiendraient un score de 6 ou plus sur l’échelle de fragilité clinique seraient admissibles à l’intervention d’un gestionnaire de cas.

Régies de santé de l’Ouest et de l’Est, Terre-Neuve-et-Labrador 

Organisme principal 

Western Health 

Organisations partenaires 

Régie de santé de l’Est (participe au projet pilote) et Régie de santé du Centre 

Population et portée visées 

Patients âgés de 65 ans et plus qui auraient obtenu un score de 4 à 6 sur l’échelle de fragilité clinique et qui consentiraient à un aiguillage vers le programme de soutien communautaire. 

Initiative de soins communautaires pour les personnes âgées fragiles 

Le projet planifiait de se concentrer sur quatre cliniques situées dans les régions couvertes par Eastern Health et par Western Health. Le dépistage serait effectué par une infirmière auxiliaire autorisée au moyen de l’échelle de fragilité clinique auprès des patients âgés de 65 ans et plus. Les patients qui auraient obtenu un score entre 4 et 6 seraient dirigés vers le programme de soutien communautaire. Après l’aiguillage, le gestionnaire de cas et un travailleur social feraient une évaluation complète du patient à l’aide du RAIHC. La planification des soins pourrait nécessiter la présence d’autres professionnels, par exemple un physiothérapeute, un ergothérapeute, un pharmacien ou un récréothérapeute, ainsi que le patient et son aidant naturel.