Projet collaboratif d’amélioration des soins aux personnes fragiles en milieu communautaire

En collaboration avec le Réseau canadien des soins aux personnes fragilisées (RCSPF), Excellence en santé Canada (ESC) a mené le Projet collaboratif d’amélioration des soins aux personnes fragiles en milieu communautaire (ASPFMC) de novembre 2019 à mars 2022.

Ce projet avait pour objectif de faire progresser les soins aux personnes fragiles dans les services de première ligne et en milieu communautaire afin d’améliorer les soins prodigués aux personnes aînées vivant avec la fragilité, de rehausser leur qualité de vie et de soutenir leurs partenaires de soins essentiels.

Le Projet collaboratif ASPFMC : un plus pour les services de santé au Canada

Le projet a aidé 17 équipes soignantes au Canada à adapter et à mettre en œuvre des innovations éclairées par des données probantes afin d’améliorer le dépistage, l’évaluation et la prise en charge de la fragilité dans les services de première ligne et les soins à domicile.

Bien qu’il ait débuté au moment où la pandémie de COVID-19 faisait son apparition, toutes les équipes ont réussi à mettre en place des interventions qui ont permis le dépistage de la fragilité chez près de 5 000 personnes aînées, y compris des personnes atteintes du VIH, des membres des Premières Nations, des Inuits et des Métis.

Le Projet collaboratif ASPFMC a contribué à améliorer les expériences des patients sur plusieurs points :  

• amélioration de la qualité de vie (indiquée par 56 % des personnes aînées fragiles);  
• maintien ou réduction du niveau de fragilité (signalé par 73 % des personnes aînées fragiles); 
• participation satisfaisante à la planification des soins; 
• aiguillage vers des programmes et des services répondant à leurs besoins. 

Les prestataires de soins de santé ont rapporté : 

• une amélioration de leur capacité à dépister, à évaluer et à prendre en charge la fragilité; 
• une amélioration de leur capacité à entreprendre des activités d’évaluation ou d’amélioration de la qualité; 
• une amélioration de la coordination des soins; 
• des changements dans les politiques, les processus, les lignes directrices et les pratiques dans le but de poursuivre la mise en œuvre d’interventions liées à la fragilité. 

Un grand nombre des établissements offrant des services de première ligne qui ont pris part au projet réalisent maintenant des interventions liées à la fragilité dans le cadre des soins habituels aux personnes aînées.

Approche ASPFMC

Les équipes ont reçu l’appui d’enseignants et de formateurs spécialisés pour le dépistage et l’évaluation systématiques de la fragilité chez les personnes de 75 ans et plus et le dépistage ponctuel chez les personnes de 65 ans et plus.

Chez les personnes considérées comme vulnérables, légèrement fragiles ou modérément fragiles, les évaluations gériatriques étaient suivies de plans de soins personnalisés (établis en collaboration avec les patients et leurs partenaires de soins essentiels) visant à ralentir la progression de la fragilité et à maintenir ou à rehausser la qualité de vie.

Les équipes ont adapté l’une des quatre principales innovations présentées en 2018 lors du concours Place à l’innovation : La fragilisation, un enjeu important du RCSPF (voir ci-dessous) et conçu leurs propres initiatives liées à la fragilité.  

• Programme COACH : Prendre soin des personnes âgées en communauté et à domicile, mis au point par Santé Î.-P.-É (Île-du-Prince-Édouard).  
• Projet C.A.R.E.S. : Programme d’intervention communautaire et de ressources pour l’autonomie des aînés, mis au point par la Fraser Health Authority (Colombie-Britannique)  
• C5-75 : Dépistage d’affections chroniques complexes chez les personnes de 75 ans et plus, mis au point par l’Équipe de santé familiale du Centre for Family Medicine (Ontario)  
• Centre communautaire pour les aînés : mis au point à Edmonton (Alberta)

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¹ La fragilité se définit ici comme l’état de vulnérabilité accrue d’un individu qui résulte d’une diminution des réserves et d’une perte fonctionnelle dans plusieurs systèmes, entraînant une réduction de sa capacité d’adaptation aux stresseurs mineurs ou normaux.

² Research on Aging, Policies, and Practices. A profile of caregivers of older adults (65+), juin 2018 (traduction libre). Sur Internet : https://rapp.ualberta.ca/wp-content/uploads/sites/49/2018/09/Profile-of-Carers-of-Older-Adults-65-Infographic_2018-06-20.pdf (consulté le 27 février 2020).