Présentation du programme :

Projet collaboratif d’amélioration des soins aux personnes fragiles en milieu communautaire

Au Canada, le nombre de personnes vivant avec la fragilité1, notamment les aînés, est en constante augmentation. Actuellement, plus de 1,5 million de personnes au Canada sont considérées comme fragiles d’un point de vue médical. Dans 10 ans, ce chiffre pourrait dépasser les deux millions.2 Or, la fragilité est associée à une dépendance accrue aux ressources du système de santé.

Bien que la fragilité ne soit pas exclusivement fonction de l’âge, elle concerne en grande partie les personnes âgées de 65 ans ou plus. Il est pressant d’exploiter le potentiel considérable que nous avons d’améliorer les soins prodigués aux personnes aînées fragiles, d’améliorer leur qualité de vie et de soutenir leurs proches aidants, souvent des amis ou des membres de la famille. 

La Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé (FCASS; désormais Excellence en santé Canada) et le Réseau canadien des soins aux personnes fragilisées (RCSPF) ont lancé le projet collaboratif d’amélioration des soins aux personnes fragiles en milieu communautaire (ASPFMC) en novembre 2019. 

Le projet aidait les équipes de soins de partout au Canada à adapter et à adopter des innovations éclairées par des données probantes afin d’améliorer le dépistage, l’évaluation et la prise en charge de la fragilité dans les services de première ligne. 

Le projet collaboratif ASPFMC : un plus pour les services de santé au Canada  

Le projet ASPFMC s’inscrivait dans l’action de la FCASS visant à diffuser et à mettre à l’échelle des innovations éprouvées qui ouvrent l’accès à des soins de haute qualité, plus proches du milieu de vie. Les innovations diffusées dans le cadre du projet ont démontré une amélioration mesurable de la santé et du bien-être des personnes âgées, ainsi que des soins aux personnes fragiles en milieu de soins de première ligne et à domicile. 

Les objectifs de la FCASS et du RCSPF étaient les suivants : 

  • soutenir 17 équipes dans les domaines d’intervention suivants : 
  • dépistage de la fragilité, 
  • évaluation gériatrique, 
  • interventions personnalisées, 
  • soins centrés sur le patient et sa famille, 
  • soins collaboratifs, 
  • soutien communautaire, 
  • amélioration de la qualité (AQ) et mesure; 
  • améliorer les soins aux personnes âgées vulnérables à modérément fragiles (score de 4 à 6 sur l’échelle de fragilité clinique ou équivalent), leur qualité de vie et le soutien aux proches aidants; 
  • développer les capacités actuelles et potentielles des équipes en amélioration de la qualité, en particulier pour la mise en œuvre, la diffusion et la pérennisation des améliorations liées à la fragilité. 

Infographie décrivant l'approche ASPFMC :  INTERVENTIONS : Dépistage de la fragilité, Évaluation gériatrique, Interventions personnalisées. APPROCHES : Soins centrés sur le patient et sa famille, Soins collaboratifs, Soutien communautaire. Dans une flèche sous les interventions et approches sont les mots suivants : Amélioration de la qualité, gestion du changement, mesure et évaluation, changement systémique.

Tout au long du projet, les équipes ont régulièrement collecté et soumis des données sur les principaux domaines d’intervention liés à la fragilité auprès des patients, des proches aidants et des cliniciens. Les résultats finaux du projet devraient être disponibles à la fin de 2022. Pour les consulter dès leur publication, abonnez-vous à notre infolettre. 

L’approche 

La FCASS et le RCSPF ont alloué une enveloppe commune de 1,2 million de dollars au financement de démarrage des 17 équipes qui ont mis en place les innovations du projet, que ce soit en milieu de soins de première ligne ou à domicile. 

Les équipes ont reçu l’appui d’enseignants et de formateurs spécialisés pour le dépistage et l’évaluation systématiques de la fragilité chez les personnes de 75 ans et plus et le dépistage ponctuel chez les personnes de 65 ans et plus. Chez les personnes considérées comme vulnérables, légèrement fragiles ou modérément fragiles, les évaluations gériatriques étaient suivies de plans de soins personnalisés (établis en collaboration avec les patients et leurs proches aidants) visant à ralentir la progression de la fragilité et à maintenir, voire à rehausser la qualité de vie. 

Les équipes ont adapté l’une des quatre principales innovations présentées en 2018 lors du concours Place à l’innovation : La fragilisation, un enjeu important du RCSPF (voir ci-dessous) et conçu leurs propres initiatives liées à la fragilité. 

  • Programme COACH : Prendre soin des personnes âgées en communauté et à domicile, mis au point par Santé Î.-P.-É (Île-du-Prince-Édouard).  
  • Projet C.A.R.E.S. : Programme d’intervention communautaire et de ressources pour l’autonomie des aînés, mis au point par la Fraser Health Authority (Colombie-Britannique)  
  • C5-75 : Dépistage d’affections chroniques complexes chez les personnes de 75 ans et plus, mis au point par l’Équipe de santé familiale du Centre for Family Medicine (Ontario)  
  • Centre communautaire pour les aînés : mis au point à Edmonton (Alberta) 

Les équipes du projet ASPFMC ont développé leurs capacités et compétences grâce à un programme d’apprentissage comprenant : 

  • des webinaires interactifs réguliers sur des éléments pertinents qui touchent aux changements de pratiques et à l’amélioration de la qualité; 
  • des ateliers en personne et en ligne, favorisant l’apprentissage et le développement des connaissances entre pairs; 
  • des appels d’encadrement réguliers avec des experts de contenu dans le but d’accélérer le processus d’essai des changements; 
  • des outils d’apprentissage en ligne; 
  • des échanges de connaissances et des activités de réseautage entre les équipes; 
  • Les équipes participantes 

Le Projet collaboratif d’amélioration des soins aux personnes fragiles en milieu communautaire a rassemblé 17 équipes réparties dans 7 provinces. 

Découvrir les équipes et les projets 

1 La fragilité se définit ici comme l’état de vulnérabilité accrue d’un individu qui résulte d’une diminution des réserves et d’une perte fonctionnelle dans plusieurs systèmes, entraînant une réduction de sa capacité d’adaptation aux stresseurs mineurs ou normaux.

2 Research on Aging, Policies, and Practices. A profile of caregivers of older adults (65+), juin 2018 (traduction libre). Sur Internet : https://rapp.ualberta.ca/wp-content/uploads/sites/49/2018/09/Profile-of-Carers-of-Older-Adults-65-Infographic_2018-06-20.pdf (consulté le 27 février 2020).