Ressource d’amélioration pour les préjudices à l’hôpital
Les patients s’attendent à des soins hospitaliers sécuritaires et, dans la plupart des cas, c’est ce qu’ils obtiennent. Toutefois, une petite proportion de patients subit une forme ou une autre de préjudice involontaire lié à la prestation des soins.
L’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) et Excellence en santé Canada ont collaboré à un ensemble de travaux pour corriger les lacunes des indicateurs de préjudices et pour contribuer aux efforts d’amélioration sur la sécurité des patients dans les hôpitaux canadiens.
La Ressource d’amélioration pour les préjudices à l’hôpital (ci-après nommée « ressource d’amélioration ») a été élaborée par ESC en complément de la mesure des préjudices à l’hôpital créée par l’ICIS. Elle fait le lien entre l’évaluation et l’amélioration à l’aide de pratiques probantes qui viennent appuyer les efforts d’amélioration de la sécurité des patients.
L’indicateur de la qualité et de la sécurité a pour but d’améliorer les soins et d’optimiser les résultats pour les patients. Il doit être utilisé parallèlement avec d’autres sources d’information sur la sécurité des patients, notamment les systèmes de déclaration et d’apprentissage sur la sécurité des patients, l’examen et la vérification de dossiers, les résultats des enquêtes d’Agrément Canada, les préoccupations des patients et l’évaluation des processus d’amélioration de la qualité clinique. Ces sources d’information, dans leur ensemble, peuvent orienter et optimiser les initiatives d’amélioration.
Il s’agit d’une compilation de recommandations liées à chacun des groupes cliniques de la mesure des préjudices à l’hôpital, afin de favoriser les changements qui rendront les soins plus sûrs. Basée sur des recherches et sur des consultations auprès de cliniciens, d’experts et de leaders en amélioration de la qualité (AQ) et en sécurité des patients, la ressource d’amélioration vise à rendre les informations sur l’amélioration de la sécurité des patients facilement accessibles, de façon à ce que les équipes passent moins de temps à faire des recherches et plus de temps à optimiser les soins aux patients.
Utilisation de la ressource d’amélioration
La présentation de la ressource d’amélioration reflète le cadre de travail de la mesure des préjudices à l’hôpital (figure 1) et se concentre sur les interventions possibles pour réduire le risque de préjudice. La mesure comprend quatre principales catégories de préjudice. Les groupes cliniques ou types de préjudices qui figurent dans chacune de ces catégories sont liés à des pratiques exemplaires fondées sur des données probantes à des fins d’amélioration.
La ressource d’amélioration fournit les éléments suivants pour chaque groupe clinique :
une vue d’ensemble des caractéristiques du groupe clinique et des objectifs d’amélioration;
les répercussions pour les patients ayant subi un préjudice et les conséquences pour les patients et leur famille;
des conseils pour les évaluations et des analyses d’incidents cliniques et de système, incluant une liste de ressources spécifiques au groupe clinique;
des conseils pour mesurer les améliorations;
des exemples de réussite dans des organismes;
des références.
Figure 1 : Cadre de travail sur la mesure des préjudices à l’hôpital
Au fur et à mesure que la sécurité des patients évolue, il est important de clarifier la signification de certains termes et de souligner ce qui les différencie. Aux fins de la mesure des préjudices à l’hôpital, les définitions suivantes s’appliquent :
Préjudice : résultat involontaire des soins qui aurait pu être évité par la mise en œuvre de pratiques exemplaires fondées sur des données probantes et qui a été décelé et traité lors d’un même séjour à l’hôpital.
Occurrence d’un préjudice : « événement préjudiciable » est synonyme d’« occurrence d’un préjudice ».
Mesure des préjudices à l’hôpital : hospitalisation en soins de courte durée au cours de laquelle au moins un préjudice involontaire s’est produit et aurait pu être évité par la mise en œuvre de pratiques exemplaires fondées sur des données probantes.
Pour qu’un préjudice puisse s’intégrer à la mesure, il doit répondre aux trois critères suivants :
Il est survenu après l’admission et au cours du même séjour à l’hôpital.
Il nécessite un traitement ou prolonge le séjour à l’hôpital.
L’affection figure dans l’un des 31 groupes cliniques du cadre conceptuel des préjudices à l’hôpital.
Si vous avez des commentaires ou des suggestions concernant cette ressource d’amélioration, veuillez nous écrire à l’adresse info@hec-esc.ca.
L'hypoglycémie est définie comme un taux de glycémie inférieur à 4,0 mmol/L. Lorsque le taux de glycémie diminue à 2,8 mmol/L, les facultés cognitives sont affaiblies (Association canadienne du diabète, Clayton, Woo, Yale, 2013). L'hypoglycémie est une cause reconnue d'événements aigus et potentiellement mortels.
La pneumonie nosocomiale peut être classée selon différents sous-types, dont le plus commun est une pneumonie par aspiration (Marik, 2011). L'aspiration est définie comme la déviation des contenus oropharyngés ou gastriques vers le larynx et les voies respiratoires inférieures. La pneumonie par aspiration survient lorsque les sécrétions orogastriques colonisées par des bactéries produisent une réponse infectieuse dans les poumons. L'aspiration de substances stériles provoque une inflammation chimique ou une pneumonite par aspiration (Marik, 2011).
Le délirium est un état de confusion qui se manifeste très subitement et peut durer de quelques heures à plusieurs jours. Il peut affecter la capacité d’une personne à rester alerte, à se souvenir, à s’orienter dans le temps et dans l’espace, à parler et à raisonner clairement. Le délirium est associé à plusieurs causes, telles qu’une infection, une chirurgie récente, des conditions médicales diverses, une douleur non soulagée, le commencement, l’augmentation ou l’arrêt de certains médicaments, ou des troubles d’alimentation ou de sommeil. Le délirium peut être aggravé sous diverses conditions, telles que la contention physique, l’alitement, l’utilisation de sondes urinaires et la prise de certains médicaments (Coalition for Seniors' Mental Health 2017; American Delirium Society 2015).
Complications consécutives à une injection, une perfusion ou une transfusion : Introduction
Une embolie gazeuse se caractérise par une bulle d'air ou de gaz qui est retenue dans un vaisseau sanguin et l'obstrue. Elle se produit rarement mais peut être fatale. La gravité de l'obstruction dépend de la partie du corps qui est irriguée par le vaisseau sanguin touché et de la taille de la bulle. Par exemple, une embolie gazeuse dans les artères menant au cerveau peut entraîner une diminution du niveau de conscience, des étourdissements, des troubles de l'élocution, des convulsions et/ou un accident vasculaire cérébral. Une embolie gazeuse qui migre vers les artères coronaires peut causer un infarctus du myocarde ou de l'arythmie. Une embolie gazeuse qui se dirige vers les poumons peut causer une embolie pulmonaire (Gordy & Rowell 2013; National Health Service 2015).
L'hémorragie postpartum (HPP) est la principale cause de décès maternel à l'échelle mondiale, entraînant un taux de mortalité estimé à 140 000 par année, soit un décès maternel toutes les quatre minutes. L'HPP se manifeste dans 5 % de tous les accouchements et est à l'origine d'une grande partie des cas de mortalité maternelle. La plupart de ces décès surviennent dans les quatre heures suivant l'accouchement, ce qui indique qu'ils sont une conséquence du troisième stade du travail. L'HPP non mortelle entraîne d'autres interventions, telles que l'inspection utérine, l'expulsion ou l'intervention chirurgicale. D'autres implications comprennent notamment l'anémie ferriprive, l'exposition à des produits sanguins, la coagulopathie et les lésions aux organes accompagnées d'une hypotension et d'un choc connexes qui peuvent mettre en péril la fertilité future. (Leduc, et al. 2009)
Traumatismes subis par les patients : Introduction
Selon le rapport intitulé Les événements qui ne devraient jamais arriver dans les soins hospitaliers au Canada, trois des quinze événements qui ne devraient jamais arriver sont associés à un trauma subi par le patient durant l'hospitalisation. Les données présentées dans l'Étude canadien sur les événements indésirables indiquent que les événements indésirables classés sous la catégorie « autre », incluant les brûlures et les chutes, représentaient la sixième cause la plus importante d'événement indésirable au Canada (Baker, Norton et al. 2004).
La pneumonie est une infection des poumons qui se définit par la présence d'un « nouvel infiltrat pulmonaire associé à des données cliniques démontrant que l'infiltrat est d'origine infectieuse, ce qui inclut une nouvelle apparition de fièvre, un crachat purulent, une leucocytose et baisse de l'oxygénation » (Kalil et coll., 2016). La pneumonie peut être causée par des virus, des bactéries et des champignons et peut provoquer des symptômes légers à graves chez des personnes de tout âge (Centers for Disease Control and Prevention, 2020).
Un pneumothorax est présent lorsqu'il y a de l'air dans la cavité pleurale. Les pneumothorax sont classés soit comme spontanés, qui se développent sans traumatisme ou autre cause évidente antérieure, soit comme traumatiques, qui se développent à la suite d'un traumatisme direct ou indirect à la poitrine. Un pneumothorax traumatique peut être iatrogène ou non iatrogène (Light & Lee, 2016). Le pneumothorax iatrogène (PI) est une complication connue de procédures invasives telles que la biopsie pulmonaire (transthoracique et transbronchique), l'insertion d'une ligne veineuse centrale ou la ventilation à pression positive, sans toutefois exclure de nombreuses autres interventions impliquant le thorax et l'abdomen. L'insertion d'un cathéter veineux central au site sous-clavier est l'intervention le plus souvent associée au pneumothorax iatrogène (Ojeda Rodriguez & Hipskind, 2021) et constitue le point focal de cet indicateur.
Une infection post-intervention est associée à un acte médical ou à une intervention chirurgicale et découle d'une colonisation par une charge bactérienne supérieure à celle que le système immunitaire est en mesure de gérer. Ce genre d'infection peut accroître considérablement les coûts, la morbidité et même la mortalité.
Un ulcère de décubitus (aussi appelé escarre de décubitus) est une lésion localisée de la peau et/ou des tissus sous-jacents généralement au niveau d'une proéminence osseuse, due à la pression ou à la pression associée à un cisaillement ou une friction (IHI, non daté.; RNAO, 2011). Un certain nombre de facteurs contributifs ou confusionnels sont également associés aux ulcères de décubitus; toutefois, l'importance de ces facteurs reste à déterminer (European Pressure Ulcer Advisory Panel et al., 2019). Les ulcères de décubitus affligent gravement les patients, nuisant à leur récupération fonctionnelle, causant souvent de la douleur et favorisant le développement de graves infections. Ils ont aussi été associés à l'hospitalisation prolongée, la septicémie et la mortalité (IHI, non daté).
La sepsie se définit comme : « un dysfonctionnement organique potentiellement mortel dû au dérèglement de la réaction de l'hôte à une infection » (Singer et coll., 2016). Elle peut toucher les patients néonataux, pédiatriques et adultes. Elle se distingue d'une simple infection en raison du dérèglement de la réponse de l'hôte et du dysfonctionnement organique aigu. La sepsie peut évoluer vers un choc septique, récemment redéfini comme : « un sous-ensemble de la sepsie caractérisé par des anomalies circulatoires, cellulaires et métaboliques particulièrement graves associées à un risque plus élevé de mortalité comparativement à la sepsie » (Singer et coll., 2016). La sepsie maternelle est une affection potentiellement mortelle. Il s'agit d'un dysfonctionnement organique causé par une infection pendant la grossesse, l'accouchement, la période puerpérale ou après un avortement (Escobar et coll., 2020).
Les IVU peuvent être classées en deux catégories : les infections des voies urinaires supérieures, qui concernent les reins (pyélonéphrite), et les infections des voies urinaires inférieures, qui impliquent la vessie (cystite), l'urètre (urétrite) et la prostate (prostatite). De plus, l'infection peut se propager d'une région à l'autre de l'appareil urinaire. Bien que l'urétrite et la prostatite soient des infections qui impliquent les voies urinaires, le terme IVU correspond généralement à la pyélonéphrite et à la cystite (Imam, 2020a).
La thrombo-embolie veineuse (TEV) est la troisième cause mondiale de mortalité d'origine vasculaire. Elle comprend à la fois la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP) (Nicholson, et al., 2020). La TVP se produit lorsqu'un caillot sanguin anormal se forme dans une veine profonde de la jambe. La TVP peut causer de la douleur et/ou l'enflure de la jambe, mais est souvent cliniquement silencieuse. L'EP se produit lorsque tout ou une partie d'une TVP est rompue dans une veine et voyage à travers le système veineux pour se loger dans les poumons. L'EP peut provoquer des douleurs thoraciques, l'essoufflement, la tachycardie, l'hémoptysie ou la présyncope, mais est souvent cliniquement silencieuse. En pratique clinique, environ les deux-tiers des épisodes thromboemboliques se manifestent comme une TVP et un tiers comme une PE avec ou sans TVP (Nicholson, et al., 2020).
La cicatrisation des plaies à la suite d'une intervention chirurgicale est fondamentale. Toute perturbation postopératoire du processus de cicatrisation peut mener à de graves complications. Les incisions chirurgicales sont considérées comme des blessures aiguës qui déclenchent le processus de guérison. Ce processus comporte quatre étapes : la coagulation, l'inflammation, la prolifération (formation de tissu de granulation) et le remodelage. Il s'agit d'un processus complexe et continu (Demidova-Rice et coll., 2012). La déhiscence d'une plaie chirurgicale (DPC) désigne la séparation des bords cutanés d'une plaie à la suite d'une intervention chirurgicale fermée, avec ou sans exposition ou protrusion de tissus, d'organes ou d'implants. La séparation de la plaie peut se produire sur tout ou une partie de sa longueur; elle peut être superficielle (séparation au niveau de la peau) ou profonde et impliquer une séparation des tissus sous la peau. Une personne avec une déhiscence d'une plaie chirurgicale peut présenter des signes cliniques et des symptômes d'infection (Ousey, 2018).
Les lacérations sont courantes à la suite d'un accouchement vaginal. Les traumatismes peuvent survenir au niveau du col de l'utérus, du vagin et de la vulve, y compris au niveau des régions labiale, périclitorale et périurétrale, ainsi que sur le périnée (American College of Obstetricians and Gynecologists ou ACOG, 2018). La sécurité d'une femme pendant l'accouchement peut être évaluée en examinant les déchirures du périnée potentiellement évitables (Organisation de coopération et de développement économiques ou OCDE, 2019) et d'autres déchirures obstétricales des organes pelviens pendant les accouchements vaginaux. S'il est impossible de prévenir tous les cas de déchirure, il est toutefois possible d'en réduire le nombre par une prise en charge appropriée des phases du travail et la prestation de soins obstétricaux de qualité (OCDE, 2019).
Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort cellulaires. Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation, avec quelquefois dérivation de la circulation sanguine destinée à shunter les zones d'échange capillaires (Procter, 2020). Cet état clinique survient lorsqu'une inadéquation entre l'apport d'oxygène et la demande métabolique entraîne une hypoxie cellulaire. Si le choc passe inaperçu et n'est pas traité de façon appropriée, il évolue vers une défaillance d'organe (Broussard et Ural, 2018; Gaieski et Mikkelsen, 2018; Vincent et De Backer, 2013). Il s'agit de l'une des principales causes de décès chez les patients hospitalisés (Nichol et Ahmed, 2014).
Les patients s'attendent à recevoir des soins sécuritaires, et les prestataires de soins de santé s'efforcent de fournir des soins qui améliorent la santé et donnent des résultats sécuritaires et efficaces pour les patients. Cependant, des événements qui nuisent aux patients peuvent se produire pendant la prestation des soins ou à la suite de ces soins.
Chez de nombreux patients adultes hospitalisés, une hydrothérapie intraveineuse (IV) est nécessaire pour prévenir ou enrayer les anomalies liquidiennes et/ou électrolytiques. Ces anomalies peuvent découler d'une incapacité du patient à satisfaire ses besoins liquidiens normaux par les voies orale ou entérale (par exemple, en raison de problèmes de déglutition ou de digestion gastrointestinale), ou découler de demandes ou de déficits liquidiens ou électrolytiques anormaux causés par la maladie ou la blessure (par ex. pertes abondantes gastrointestinales ou rénales). Déterminer l'hydrothérapie IV optimale, tant sur le plan de la quantité, de la composition et du débit de perfusion idéal n'est pas une mince tâche. Les décisions doivent reposer sur une évaluation minutieuse des besoins particuliers du patient. [National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2013]
Anémie – hémorragie (Affections liées aux soins de santé ou aux médicaments) : Introduction
L'anémie est une baisse du taux de globules rouges (Gr), d'hématocrite (Hct) ou d'hémoglobine (Hb). Elle n'est pas un diagnostic, mais plutôt le signe d'une anomalie sous-jacente. L'anémie peut se manifester par suite d'un ou plusieurs des trois mécanismes de base suivants : la perte de sang, une érythropoïèse déficiente et une hémolyse excessive (Lichtin, 2017). Cette ressource se concentre principalement à l'anémie associée à une perte de sang aiguë (anémie post hémorragique aiguë) et aux troubles hémorragiques causés par des anticoagulants circulants.
Anémie – hémorragie (Affections liées aux interventions) : Introduction
L'hémorragie ou anémie hémorragique désigne l'anémie secondaire à une perte de sang aiguë en lien avec une intervention chirurgicale ou médicale. L'hémorragie est une complication potentielle de toute intervention chirurgicale, et son risque est proportionnel à la taille et à la complexité de l'opération. Une perte de sang élevée est associée à certains types de chirurgie, tels que les chirurgies cardiaques et hépatiques, certaines interventions orthopédiques (telles que le remplacement de la hanche) et la chirurgie obstétrique. Le risque de mortalité peut fortement augmenter en cas d'hémorragie grave pendant l'intervention chirurgicale (National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2014).
Échec ou complication mécanique d’un appareil : Introduction
Un dispositif médical est tout instrument ou composante utilisé pour le traitement, le diagnostic ou la prévention d'une maladie ou d'un état physique anormal. Dans ce contexte, les dispositifs médicaux utilisés pour les animaux ne sont pas inclus. Au Canada, les instruments médicaux sont regroupés en quatre classes selon leur niveau de risque attendu sur la santé et la sécurité d'une personne. Les instruments médicaux de classe I présentent le risque le plus faible pour les utilisateurs.
Infections à Clostridium difficile, à SARM ou aux ERV : Introduction
Les infections associées aux soins de santé (IASS ou infections nosocomiales) entraînent un lourd fardeau de maladies chez les Canadiens et représentent un problème de santé publique important. Ce fardeau pèse également sur le système de soins de santé canadien, et les Canadiens n'ont pas toujours accès aux soins en temps opportun (Agence de santé publique du Canada 2017, « Pratiques de base »).
Les interventions chirurgicales et les autres interventions effractives comportent des risques de complication et de mortalité (Magee et coll., 2018). Des coupures, des ponctions ou des perforations accidentelles ou involontaires peuvent survenir lors d'interventions chirurgicales ou médicales. Une revue décennale des cas médico-légaux au Canada entre 2004 et 2013 a révélé que les incidents de lacération, de perforation, d'hémorragie et de brûlure représentaient 66 % des incidents chirurgicaux déclarés à l'Association canadienne de protection médicale (ACPM) et 44 % de ceux déclarés à la Healthcare Insurance Reciprocal of Canada (HIROC) (ACPM et HIROC, 2016). Une revue des événements à haut niveau de préjudice déclarés au Pennsylvania Patient Safety Reporting System (PA-PSRS) comme une complication à la suite d'une intervention chirurgicale ou d'une intervention effractive a révélé que plus du tiers des cas (n = 34/101) présentaient des perforations, des lacérations ou des déchirures (Magee et coll., 2018). Une revue d'un échantillon de rapports soumis au PA-PSRS portant sur des lacérations ou des perforations involontaires survenues au cours d'une intervention chirurgicale a révélé que 78 % d'entre eux décrivaient des lésions au côlon (pour la plupart lors d'une coloscopie), à la vessie (principalement lors d'une hystérectomie) ou à l'utérus (surtout lors d'une hystéroscopie).
Un corps étranger oublié est un incident lié à la sécurité des patients au cours duquel un objet chirurgical est laissé par inadvertance dans une cavité corporelle ou une plaie opératoire à la suite d'une procédure (Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP), 2016a). Les patients chez lesquels des corps étrangers ont été oubliés peuvent subir des préjudices physiques (perforation de l'intestin, septicémie et même décès) et des conséquences émotionnelles (dépression, stress post-traumatique, anxiété) à la suite de l'incident. Ces complications peuvent survenir au début de la période postopératoire ou encore plusieurs mois, voire des années plus tard (Gawande et al., 2003; Healthcare Insurance Reciprocal of Canada (HIROC), 2016; Joint Commission, 2013).
La gastroentérite est une inflammation des parois de l'estomac et des intestins, qui provoque de graves diarrhées et vomissements. [Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2010]. La maladie gastrointestinale (GI) peut être causée par une variété d'agents infectieux, notamment des virus, des bactéries ou des protozoaires. Les éclosions de GI infectieuse peuvent être dévastatrices et entraîner des coûts supplémentaires importants, une augmentation de la morbidité chez les patients et, dans le pire des cas, des décès. Les pathogènes responsables de la gastroentérite infectieuse ont cette particularité de se transmettre rapidement en contexte hospitalier, notamment parmi les patients les plus vulnérables. Les patients/résidents/clients qui développent de la diarrhée, avec ou sans nausée ou vomissement, dans les établissements de soins sont, dans une très large proportion, atteints de gastroentérite infectieuse (Provincial Infection Control Network of British Columbia 2016).
