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Préjudices à l’hôpital : Choc lié à une intervention

Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort cellulaires. Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation, avec quelquefois dérivation de la circulation sanguine destinée à shunter les zones d'échange capillaires (Procter, 2020). Cet état clinique survient lorsqu'une inadéquation entre l'apport d'oxygène et la demande métabolique entraîne une hypoxie cellulaire. Si le choc passe inaperçu et n'est pas traité de façon appropriée, il évolue vers une défaillance d'organe (Broussard et Ural, 2018; Gaieski et Mikkelsen, 2018; Vincent et De Backer, 2013). Il s'agit de l'une des principales causes de décès chez les patients hospitalisés (Nichol et Ahmed, 2014).

Sujets
  • Sécurité des patients
  • Préjudices à l’hôpital
Public

  • Prestataire de soins au lieu d’intervention

  • Responsable de l’amélioration de la qualité ou de la sécurité

  • Conseiller en politiques, analyste

Objectif

Réduire l'incidence des chocs liés à une intervention

Survol et Implications

Plusieurs types de choc peuvent survenir pendant ou après une intervention. Les mécanismes d'hypoperfusion viscérale et d'état de choc peuvent être dus à un volume circulant bas (choc hypovolémique), une vasodilatation (choc distributif), une diminution primaire du débit cardiaque (à la fois choc cardiogénique et obstructif) ou à une association de toutes ces options. Non traité, un état de choc est habituellement mortel. Même avec traitement, la mortalité du choc cardiogénique par infarctus du myocarde (IDM) (60 à 65 %) et du choc septique reste très élevée (30 à 40 %). Le pronostic dépend de la cause, d'une affection préexistante ou d'une complication, du délai pour établir le diagnostic et de la rapidité et de l'adéquation du traitement (Procter, 2020).

Le dysfonctionnement des organes chez les patients peut être représenté par une augmentation du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment ou Évaluation de l'insuffisance organique séquentielle) (Vincent et coll., 1996) de deux points ou plus, qui est associée à une mortalité hospitalière supérieure à 10 %. Les patients en état de choc septique peuvent être décelés par la nécessité d'un support vasopresseur pour maintenir une pression artérielle moyenne de 65 mm Hg ou plus ET un taux de lactate sérique supérieur à 2 mmol/L en l'absence d'hypovolémie (c.-à-d. après une restauration volémique adéquate). Cette combinaison est associée à des taux de mortalité hospitalière supérieurs à 40 % (Singer et coll., 2016).

Le tableau 1 ci-dessous a été créé par le Dr Denny Laporta de l'Hôpital général juif, rattaché à l'Université McGill de Montréal, Québec (Laporta, 2018). Il résume les différents types de chocs pouvant survenir durant la période périopératoire. Dans le cas du choc hypovolémique, la chute du débit cardiaque est causée par une réduction du volume sanguin circulant et, par conséquent, du retour veineux, une condition découlant d'une hémorragie ou d'une perte massive de fluides, anticipée ou non, durant la période périopératoire.

Tableau 1: Exemples de chocs1 survenant pendant ou après une intervention

Période périopératoire

Type de choc

Causes

Hypovolémique

Saignement

  • Pertes liquidiennes (non sanguines) excessives

    • Drainage

    • 3e espace

Cardiogénique

Infarctus du myocarde

  • Condition préexistante

    • Cardiomyopathie (hypertrophique dilatée)

    • Valvulopathie

Obstructif

Embolie pulmonaire

  • Pneumothorax sous tension

  • Tamponnade cardiaque

Distributif

 

Syndrome septique

  • Autres causes (non infectieuses) de réaction inflammatoire systémique (SRIS) :

    • Anaphylaxie

    • Réaction transfusionnelle

  • Autres réactions indésirables à un médicament :

  • Antihypertenseurs

    • Anesthésiques

  • Choc spinal (blocage neuraxial)

  • Insuffisance surrénalienne (usage prolongé de stéroïdes)

  • Divers

    • Brûlures

    • Insuffisance hépatique

    • Crise

    • thyréotoxique

1Peuvent constituer des causes uniques ou concomitantes

Importance pour les patients et leurs familles

Sans un traitement rapide, le choc lié à une intervention peut causer de graves préjudices et même la mort. La connaissance des signes à surveiller ainsi qu'une réaction prompte et appropriée peuvent sauver des vies.

Les membres de la famille remarqueront souvent des changements dans le comportement du patient, tels qu'une diminution de la présence d'esprit et de la vigilance, ainsi qu'un état de nervosité et d'agitation. L'altération de l'état du patient passera peut-être sous le radar des fournisseurs de soins sans qu'aucun traitement palliatif ne soit amorcé, donnant lieu à des incidents, autrement évitables, qui compromettent la sécurité du patient. La surveillance, l'observation, la consultation avec les familles et la communication sont des éléments essentiels pour la gestion de ce risque (HIROC, 2020).

Récits de patients

Nous vous invitons à écouter et à partager les récits d'Erin et de Jen via « Sepsis EmergencyMC » de l'organisme Sepsis Alliance (Sepsis Alliance, 2014). https://www.youtube.com/watch?v=DnsQ4RlXsZY

Revues cliniques et systémiques, analyse des incidents

Étant donné la variété et la multiplicité des causes de choc lié à une intervention, des revues cliniques et systémiques devraient être effectuées pour déceler les causes sous-jacentes et formuler des recommandations appropriées.

La survenue de préjudices est souvent complexe, avec de nombreux facteurs contributifs. Les établissements doivent :

  1. Mesurer et faire le suivi des types et de la fréquence de ces incidents.

  2. Utiliser des méthodes d'analyse appropriées pour comprendre les facteurs contributifs sous-jacents.

  3. Élaborer et mettre en œuvre des solutions ou des stratégies visant à prévenir la récurrence et à réduire le risque de préjudice.

  4. Mettre en place des mécanismes visant à atténuer les conséquences du préjudice lorsque cela survient.

Indicateurs

La mesure est essentielle à l'amélioration de la qualité, surtout pour la mise en œuvre de stratégies d'intervention. Les indicateurs choisis aident à déterminer si un impact est réel (résultat principal), si l'intervention est effectivement réalisée (indicateurs de processus) et si des conséquences imprévues en découlent (indicateurs d'équilibrage).

En choisissant vos indicateurs, tenez compte des éléments suivants :

Vous pouvez utiliser différents indicateurs ou modifier les indicateurs décrits ci-dessous pour les rendre plus appropriés ou utiles à votre contexte particulier. Cependant, soyez conscients que la modification des indicateurs peut limiter la comparabilité des résultats avec les résultats « d'autres ».

Évaluez votre choix d'indicateurs selon la pertinence des résultats finaux et des ressources nécessaires pour les obtenir; essayez de maximiser les résultats tout en minimisant les ressources employées.

Lorsque cela est possible, utiliser des indicateurs que vous utilisez déjà pour d'autres programmes.

Essayez d'inclure les indicateurs de processus et de résultats dans votre système de mesure.

Codes de la Base de données sur les congés des patients

Discharge Abstract Database (DAD) Codes included in this clinical category: D25: Procedure-Associated Shock

Concept: Shock during or resulting from a procedure.

Exemples de réussite en choc post-intervention

Survivre à la septicémie

En avril 2008, une dame de 70 ans, autonome, sans historique de comorbidités, devient grand-mère pour la première fois et anticipe avec joie de voir sa famille grandir. Aux prises avec une toux et ayant le souffle court, elle se rend à l'hôpital local, où elle est admise et développe une grave septicémie et un choc septique secondaire à sa pneumonie acquise dans la communauté. Elle décède en moins de sept heures. Sa septicémie n'avait pas été décelée, et les antibiotiques et liquides n'ont pas été administrés en temps opportun. La famille de la patiente de même que le personnel médical et infirmier bien intentionné et compétent étaient dévastés.

Ainsi s'amorce le compte rendu d'un fait vécu qui a incité le Dr Matt Inada-Kim et ses collègues à s'attaquer au problème de la gestion de la septicémie et à modifier leurs pratiques en conséquence (Patient Stories, 2020).

 https://www.patientstories.org.uk/recent-posts/surviving-sepsis-a-human-factors-approach/

Références

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