Puncture : Revues cliniques et systémiques, analyse des incidents

​Étant donné les nombreuses causes potentielles d'infection dues à la lacération/perforation, des examens cliniques et systémiques devraient être effectués pour identifier les causes potentielles et formuler des recommandations appropriées.

La survenue de préjudices est souvent complexe, avec de nombreux facteurs contributifs.

Les établissements doivent :

1. Mesurer et faire le suivi des types et de la fréquence de ces incidents.
2. Utiliser des méthodes d'analyse appropriées pour comprendre les facteurs contributifs sous-jacents.
3. Élaborer et mettre en œuvre des solutions ou des stratégies visant à prévenir la récurrence et à réduire le risque de préjudice.
4. Mettre en place des mécanismes visant à atténuer les conséquences du préjudice lorsque cela survient.

Pour acquérir une meilleure compréhension des soins prodigués aux patients, l'étude de dossiers, l'analyse des incidents ainsi que les analyses prospectives peuvent être fort utiles pour reconnaître et saisir les opportunités d'améliorer la qualité. Vous trouverez des liens vers les principales ressources permettant de réaliser des vérifications de dossiers ainsi que des méthodes d'analyse dans l'Introduction de la Ressource d'amélioration pour les préjudices à l'hôpital.

Si votre analyse révèle que les cas de lacération sont liés à des processus spécifiques ou à des interventions particulières, les ressources ci-dessous pourraient vous être utiles (en anglais pour la majorité) :

• Agency for Healthcare Research and Quality – https://www.ahrq.gov/
  • Toolkit for Using the AHRQ Quality Indicators How To Improve Hospital Quality and Safety Selected Best Practices and Suggestions for Improvement PSI 15: Accidental Puncture or Laceration https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/systems/hospital/qitoolkit/combined/d4l_combo_psi15-accidentalpuncturelaceration-bestpractices.pdf
• Association of periOperative Nurses (AORN) – www.aorn.org
  • Can You Hear Me? 3 Reminders to Reduce OR Distractions. (2019).
  • AORN Position Statement on Managing Distractions and Noise During Perioperative Patient Care (2020).
  • AORN Position Statement on Patient Safety (2017). https://www.aorn.org/-/media/aorn/guidelines/position-statements/posstat_pt_safety.pdf
• Association canadienne de protection médicale — https://www.cmpa-acpm.ca/fr/home
  • Réduire les risques liés à l'utilisation d'équipement médical. 2012. Disponible : https://www.cmpa-acpm.ca/fr/advice-publications/browse-articles/2012/working-with-medical-equipment-reducing-the-risks
  • Gérer les risques médico-légaux de l'insertion d'un cathéter veineux central. 2011. Disponible : https://www.cmpa-acpm.ca/fr/advice-publications/browse-articles/2011/managing-the-medico-legal-risks-of-placing-a-central-line
• Institut canadien pour la sécurité des patients 
  • Liste de contrôle de sécurité chirurgicale 
  • Sécurité des soins chirurgicaux au Canada : examen sur 10 ans des dossiers médico-légaux de l'ACPM et de l'HIROC (2016). Disponible
• National Health Services https://naturalhealthservices.ca/
  • Chest drains: risks associated with the insertion of chest drains (2008). Archivé en 2010. Disponible : https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20100312170233/http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/search-by-audience/hospital-nurse/?entryid45=59887&p=1&char=ShowAll
• NICE (National Institute for Health and Care Excellence) – https://www.nice.org.uk/
  • NICE interventional procedures guidance – https://www.nice.org.uk/about/what-we-do/our-programmes/nice-guidance/nice-interventional-procedures-guidance
  • Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters (publié en 2002; révisé en 2016) https://www.nice.org.uk/guidance/ta49
• Pennsylvania Patient Safety Authority – http://patientsafety.pa.gov/
  • Snip-It Safety 2004). Disponible : http://patientsafety.pa.gov/ADVISORIES/Pages/200412_04.aspx
  • Robotic-Assisted Surgery: Focus on Training and Credentialing. 2014. http://patientsafety.pa.gov/ADVISORIES/Pages/201409_93.aspx
  • Distractions in the Operating Room. 2014. Disponible : http://patientsafety.pa.gov/ADVISORIES/Pages/201406_45.aspx
  • Fetal Lacerations Associated with Cesarean Section. 2004. Disponible : http://patientsafety.pa.gov/ADVISORIES/Pages/200412_09.aspx
  • Strategies to Minimize Vascular Complications following a Cardiac Catheterization (2007). http://patientsafety.pa.gov/ADVISORIES/Pages/200706_58.aspx
• The American College of Surgeons (ACS) – https://www.facs.org/
  • Statement on Patient Safety in the Operating Room: Team Care (2018). Disponible : https://www.facs.org/about-acs/statements/113-patient-safety
  • Statement on Distractions in the Operating Room (2016). Disponible : https://www.facs.org/about-acs/statements/89-distractions
  • Statement on Documentation and Reporting of Accidental Punctures and Lacerations During Surgery (2016).
  • Revised Statement on Recommendations for Use of Real-Time Ultrasound Guidance for Placement of Central Venous Catheters (2011). Disponible : https://www.facs.org/about-acs/statements/60-real-time-ultrasound
  • Revised Statement on Sharps Safety (2016). Disponible : https://www.facs.org/about-acs/statements/94-sharps-safety
• The New England Journal of Medicine – vidéos en médecine clinique https://www.nejm.org/multimedia/medical-videos
  • Chest-Tube Insertion (2007). Disponible : https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm071974
  • Central Venous Catheter Insertion:
    • Ultrasound-Guided Internal Jugular Vein Cannulation (2010). Disponible : https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0810156#figure=preview.jpg
    • Placement of a Femoral Venous Catheter (2008). Disponible : https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0801006
    • Central Venous Catheterization — Subclavian Vein (2007). Disponible : https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm074357
    • Ultrasound-Guided Cannulation of the Subclavian Vein (2018). Disponible : https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1406114